近期中南大学湘雅二院小儿心脏外科杨一峰教授、张伟志博士等在The Lancet杂志发表文章，报道了射钉枪致幼儿心脏穿透伤1例，现将该病例编译如下：
2014年4月，一名4岁女孩在玩耍射钉枪时，不慎击中自己左侧胸部，立即就诊于当地医院。
16:48患者入院，当时神志清醒，血压105/70mmHg，心率110次/分。听诊：双肺呈清音，心脏未闻及明显杂音及心包摩擦音。前胸壁可见2cm钉尾，位于左侧第6肋间隙，距离前正中线1cm。心电图未见明显异常。
17:14完善胸部CT可见长约3cm的钉子穿透右心室，且合并心包积血（如图）。
18:12患儿转入湘雅二院，当时呼吸急促、非常痛苦，血压75/50mmHg，心率145次/分。
18:35立即给予胸骨正中切开术。当切开心包后，患儿的血流动力学状态立刻改善。术中见一颗钉子穿透患儿右心室，穿透部位伴活动性出血。医生在未建立体外循环的情况下立即移除钉子并修补破损的心肌。术中经食道超声结果示无瓣膜受损。
术后给予患儿头孢替安3天以预防异物所致的潜在感染。患儿病情平稳，术后5天出院。
射钉枪所致损伤越来越常见，因为其容易获取且不需要多少训练即可操作。虽然射钉枪所致心脏损伤不常见，但是其致死率为25%，这类损伤多见于成年男性。
治疗穿透性心脏损伤方法很多，主要根据损伤的严重程度决定。但是在患者进行一些耗时的检查（如CT扫描）时心脏填塞会不断进展。对于出现明显心脏填塞症状或血流动力学状态不稳定的患者需要紧急手术，这是救命的关键。对于穿透伤低血压患者在手术前给予延迟性液体复苏可改善预后。
这类患者转诊过程会非常危险，而且对于心脏穿透伤患者建立体外循环并不是最紧急的处理，其最佳处理方案应为在就诊医院立即手术。在小型地方医院外科医生可能没有相关手术经验，而且鉴于中国紧张的医患关系，心脏外伤患者往往需要转诊至大型医院才能得到救治，这可能会错过最佳治疗时机。
中国应该积极学习国外的经验，一方面改进急救分诊系统，优化转诊程序和效率；另一方面允许医生多点执业，鼓励更多经验丰富的医生到偏远地区行医，从而避免转诊风险，挽救更多的生命。
编者按：临床医生在科研道路上不一定必须在实验室中才能出好文章，平时的临床工作也是很好的平台，而且好的病例对于后辈的学习也很有指导意义。
