又是一年即将过去，各类儿科学杂志已经开始对2014年儿科学进展进行总结。Medscape网站的儿科学专家团队也进行了相关总结，那么这一年有哪些重大课题、观点及指南呢？
一、有害病菌日益猖狂
来自俄克拉何马州大学传染病科的Robert Welliver博士选择了世界卫生组织（WHO）全球细菌耐药性监查报告作为今年最重要的论文。他认为，“这个问题是对美国最主要的威胁，其威胁程度甚至超过肥胖、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌以及埃博拉病毒。”
这份WHO总结归纳为以下要点：
1.WHO所列举的几个地区都发现了一些常见细菌的高耐药率，如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌等；这些细菌通过泌尿道、血液、呼吸系统以及伤口等渠道进行传染。
2.各地区在监控技术、方法标准以及数据共享协调方面有很明显的差距。
3.多重耐药结核是一个日益严重且被严重低估的问题。
4.在艾滋病患者中可发现抗HIV药物的耐药性增强。
根据WHO总结所说“与无抗生素耐药性的病人相比，感染相同细菌的、对抗生素耐药的病人通常会导致更严重的临床结果甚至死亡，且会浪费更多医疗资源。” 总之，耐药性增强会导致更多的死亡和金钱浪费。
细菌耐药性问题并不是仅有医学杂志密切关注，从《纽约时报》到《经济学人》，很多国家的出版物文章都把这个问题放在重要位置上。同时目前还存在很多对抗生素的错误需求及不慎重的药物服用，提示想要改变这种趋势还要付出很多努力。
抗菌药物管理项目就是尝试措施之一，其次包括减少对家畜使用抗生素。据美国国家资源保护协会估计，美国80%的抗生素是用于促进家畜的生长。制药研究及开发工业在和常见病菌的对抗中正日益落下风。除非有更强有力的政策变化，此篇WHO的2014总结可能是未来情况的准确预言。
二、自闭症患病率持续升高—为什么？
今年春季，来自疾病控制与预防中心（CDC）的报告显示自闭症谱系障碍（ASD）的患病率为每68名8岁儿童中有1名患病（14.7‰），而2012年的患病率为每88名儿童中有1名患病（11.3‰）。根据来自Medscape儿科学专家团队的Alan Greene博士说，这些数据来自“诊断标准或数据收集方法改变前的时期”，而这可以解释患病率的升高。
CDC采用经验证有效的方法、《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-IV）标准，调查了全美11个检测点（学校和医疗记录），收集了大量数据。而DSM-IV从1994年就开始使用未曾更改，那么为什么其患病率会有升高呢？罗切斯特大学儿童神经发育及行为科主任（同时也是美国儿科学学会（AAP）自闭症分会主席）Susan Hyman博士在一次采访中告诉Medscape，过去失诊以及误诊儿童群体是导致患病率升高的原因。
据Hyman博士说，“过去被认为是单纯的性格孤僻的人现在应该诊断他们应处在自闭症谱系中。”或者说，“这些人过去的诊断是否出错了？答案是肯定的。”她认为用重度智力障碍、注意缺陷/多动障碍或其它精神健康障碍作为诊断的习惯也错误地延伸应用在有自闭症谱系障碍的儿童身上。“很多人并没有正确认识自闭症谱系。”
三、青少年肥胖症日益严重
近期有两篇文章，一篇发表于NEJM，另外一篇发表于pediatric，都对儿童肥胖症进行了深入的研究。
NEJM的文章作出了如下直率且悲观的判断：美国儿童肥胖症患病率还在升高，让人费解的是发生率及时间。儿童什么时候出现超重及肥胖呢？根据研究，如果我们知道儿童什么时候喜欢摄入不健康食物导致体重升高，我们就能以更科学有效的方法利用数据资源并确定最易发胖年龄及特定的目标群体。
研究的主要结果包括：
1.在一项有代表性的7738名幼儿园儿童（从1998年开始随访至2007年八年级）队列研究中，超重儿童（平均年龄：5.6岁）临床肥胖症的发病率是正常体重儿童的4倍。
2.然而，肥胖症的年发病率（诊断为肥胖症的儿童数量）在这段时期内是降低的，从幼儿园时期的5.4%降至5-8年级时期的1.7%。
3.儿童进入幼儿园时，有12.4%儿童患肥胖症，还有14.9%儿童为超重，而这个年龄段正是干预及预防童年肥胖症的黄金时间，却没有得到足够重视。
尚有疑问的是肥胖症发病开始的时间早晚，以及母亲、家庭生活和学龄前期生活环境等因素对儿童的影响程度。简单地说，我们需要重点研究儿童5岁之前的时期。
大西洋彼岸的pediatric杂志文章的作者们正在进行这项研究。从出生开始，研究人员从一项更大的原用于研究体重身高指数（BMI）测定的队列中抽取了546名儿童。对数据的分析发现有3个脂肪重聚集（即童年期BMI指数从其最低点开始增高）时间段。最早的脂肪重聚集在43个月之前；第二次脂肪重聚集见于43个月-61个月之间；而最后一次脂肪重聚集则会在61个月后的儿童身上出现特异性表现。
研究人员随访这些儿童到15岁时，得出明确结论：儿童BMI指数开始升高的时间越早（特别是发生于43个月之前的脂肪重聚集者），其在15岁时的BMI指数就会越高。另外，研究发现肥胖父母的孩子脂肪重聚集的时间也会提早。
肥胖症通常被认为与不健康的饮食选择、缺乏运动以及其它因素有关。这些观点都是正确的，但从这些研究结果的角度出发就会认为这些因素影响太小太迟了。临床医生及政策制定者的关注焦点应该在于如何在童年早期进行公共健康干预，对婴儿和幼儿的体重变化趋势给予更多的关注，同时对肥胖症父母的孩子给予更好的干预措施。
四、预防与否，这是个问题
此情此景似曾相识。在你的诊室里一名小女孩初步诊断为发热性泌尿道感染（UTI），经治疗后病情有所改善，在检查病情时发现有膀胱输尿管反流（VUR）。
儿童泌尿科医生Enter Hamlet提出疑问：甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑（TMP/SMX）预防法是否有助于阻止感染复发以及减少肾脏瘢痕形成，或者当治疗失败时能否改变耐药性类型。根据膀胱输尿管反流儿童的随机干预试验（RIVUR）调查结果，其答案分别是“是”、“否”、“是”。
在一家RIVUR中心有607名患有发热性泌尿道感染伴有VUR的儿童，其中有302名儿童随机分配至研究的治疗组中。这些患儿每天服用3 mgTMP加15 mgSMX，持续服用2年。在这2年中，预防队列组中有39名儿童出现了复发性UTI。安慰剂组由305名儿童组成，其中72名出现复发性UTI。
综上所述，预防措施能够将复发UTI的风险降低约50%。然而，两组的肾脏瘢痕化的发生率并没有不同。除此之外，87名由大肠杆菌导致的首次复发儿童中，预防治疗组中63%患儿有TMP/SMX耐药性，而在安慰剂组中只有19%。
关于如何治疗尚不清楚，美国儿科学会在1999年发表了关于发热的尿路感染患儿的诊断及处理的临床实践指南。为了阻止肾脏损害的进一步发展，考虑预防性使用抗生素是治疗的标准之一。2011年，该学会强调了预防性使用抗生素的必要性。这篇研究结果出版后，AAP再次肯定了2011年指南的适用性。文件表明，每日使用抗生素预防性治疗（能减少UTIs复发）的益处比抗生素耐药性风险增高及肾脏瘢痕化的害处要重要很多。
大型、设计周全且正确实施的研究所引发的问题通常要多于其提供的答案。此研究就有这种作用。预防性治疗的目标是什么：是预防复发性UTIs呢？还是阻止肾脏瘢痕化？随着耐药性的逐步增强，再综合此研究中预防治疗组与安慰剂组之间显著不同的耐药性一起考虑，这对社会及个体患儿意味着什么呢？最后，是否有可靠的、可再生的方法来降低肾脏瘢痕化过程？
五、健康儿童、亚健康儿童、细支气管炎患儿
AAP在10月份发布了细支气管炎（<1岁婴儿住院治疗的最常见原因，也是急诊室和门诊最常见的诊断）诊断、处理及预防的修订实践指南。此版本与2006的指南相比有几处不同的地方。
最显著的改变是一些不再倡导的检查措施：病毒或实验室检查、影像学检查、支气管扩张剂的临床使用（如沙丁胺醇）、肾上腺素的使用、胸部理疗等。指南的作者，来自美国的胸肺专家Kaiser Permanente博士告诉Medscape：“不再提倡的疗法都是经验证对疾病结果无明显改善作用的。”
指南总编Shawn Rawlson教授在一次采访中认为之前用于治疗细支气管炎的许多常见疗法“是完全没有作用的，细支气管炎对于医生来说是令人十分沮丧的疾病，因为现在还没有真正有效的疗法。”
有3种积极主动的疗法推荐。第一个是预防手段中效果最显著的：除非早产儿有慢性肺部疾病或心脏血流动力学异常，现已不再推荐妊娠29周或更晚的患者服用帕利珠单抗。这项建议是AAP指南关于帕利珠单抗用法的补充，也是在今年发布的。在治疗方面，住院患儿（而不是门诊或急诊室患儿）雾化吸入高渗盐水疗法也是倡导的建议之一。最后，对于门诊医生来说能做的就是继续劝告父母要尽量避免进入吸烟环境。
此类指南主要告诉我们什么不应该做。在“不伤害原则”的指导下，上述建议事实上只是这个原则的具体项目而已。制定原则的主要目的是指“这里有很多临床验证有效的建议，因此你不会把事情做得更坏。” 然而，当只有你、正在咳嗽流涕的18个月的可怜幼儿、疲倦沮丧备受折磨的父母都在场时，这个指南并不能兼顾到每个人。
儿科医生都明白指南的科学原理，但将这些原理有效地告诉患儿父母并使他们能够理解则是另外一回事。我们都明白我们要采取一些措施，但我们如何能使父母明白这些措施可能不会对他们的孩子有利呢？我们可能明白照顾细支气管炎患儿几天几夜后的疲倦，但这真的足够吗？时间将会告诉我们。但随着越来越多的临床医生对证据的理解并根据指南（不能采取的措施）进行临床实践，我们则会一直接近这项令人沮丧的诊断。
六、新病毒的威胁
肠病毒D68（EV-D68）并不是新发现的病毒。它是100种肠病毒中的一种，1962年在加利福尼亚州首次发现。《发病率和死亡率周报》（MMWR）在9月份对其数据进行了总结。EV-D68在美国十分罕见。2009-2013年这5年间，只有79例病例报道。自2014年9月11日起，中部及西部的几个州仅在今年就报道了82个病例，且在几周之内，43个州就报道了538个病例。
哮喘病史是影响EV-D68感染的风险因素。受感染儿童的中位年龄接近6岁。严重呼吸系统疾病的初始症状会发展为呼吸窘迫症，在一些病例中甚至要进行双相正压通气治疗或机械通气治疗。因为没有抗EV-D86的疫苗以及特异疗法，所以处理只能局限于支持治疗。目前推荐使用标准的抗病毒疗法进行预防，即洗手、双手避免接触面部、不与患儿共用杯子或者餐具。
CDC10月份报道了一种奇怪的神经疾病，这种疾病会导致迟缓性瘫痪，现在尚未发现可导致相同症状的呼吸道病毒。此疾病以脊髓灰质异常和病灶侧肢体无力为特征，2014年9月份该病在科罗拉多州引起了关注。到11月份为止，CDC已经证实了32个州的88个病例。
调查进一步把科罗拉多州的病例和加利福尼亚州2012-2014年的病例结合在一起，这些病例中的典型症状包括极度的无力、脑神经功能障碍、颈部及背部剧烈疼痛、感觉及精神状态无明显改变。
最为奇怪的是：现在就这两个现象是否有关联还未达成共识。CDC在9月份报道在9名出现急性迟缓性瘫痪患儿中，有4名儿童EV-D68检测试验呈阳性。来自CDC流行病科的Daniel Feikin博士承认：“我们并不能明确这些神经系统疾病是否与EV-D68有关。我们在这些患儿身上检测到的肠病毒可能只是巧合。”
在写这篇文章时，关于EV-D68和难解的神经系统疾病的讨论已经从头条消失了（虽然流行性感冒季节已经到来）。然而，病毒学家及流行病学家都将继续研究这项疾病的细节问题，而我们也会持续关注。
七、儿童、癌症和微波辐射
今年7月份发表的一份综述（收集了包括关于2009-2014年手机暴露量的数据、关于微波辐射量（MWR）水平的政府文件、电子设备制造商的说明书等等大量数据）认为：MWR和儿童癌症发病相关。除此之外，调查者认为应该广泛提倡对电子设备MWR暴露量的限制，对可能的风险进行更好的教育，甚至禁止给予儿童有MWR放射性的玩具或设备。
近期的另一份研究发现使用手机超过25年的人群胶质瘤发生风险增高了3倍。在20岁之前就开始使用手机或无线设备的人群其患病风险升高。该研究的第一作者，来自瑞典的肿瘤科博士Lennart Hardell教授认为，患病风险不仅随着使用量的增高稳步升高，而且胶质瘤最常见的部位是放置手机的区域，即头部一侧颞骨和耳垂重叠的区域。
我们应该惊慌吗？不。但WHO对这个问题进行仔细调查后注意到，癌症分类国际研究协会已经认为手机产生的电磁场对人类有致癌性。对高频磁场暴露影响健康的所有研究结果的一项正式风险评估会在2016年出版。
作为科学家，这种尚未完全证实的研究及评论会在交谈中（同事之间、家庭晚餐、派对上和朋友间）会提及，但并不需要和病人说明。那么我们是否真的有必要在结论完全明确之前把“癌症风险和使用手机有关”这一项加进去？
在找到更多确凿的证据之前，也许我们应该还是像当前一样继续告诫人们盯着荧幕（所有MWR放射性设备）时间太久不利于健康。此外，随着青少年使用手机时间的增加（手机已无法离手），我们需要设计真正明确有效的前瞻性脑肿瘤研究，以阐明这些联系和原因。
八、青少年怀孕问题虽有改善却依然严峻
AAP今年发表的一项政策记录了青少年怀孕的当前趋势和问题，重点如下：
1.美国从1991年就开始出现的青少年性行为、怀孕及分娩问题，目前仍呈升高趋势；
2.美国青少年分娩率较低，这得益于青少年初次性行为时采用避孕措施增加以及性成熟青少年采取双重避孕措施增加；
3.美国每年约有70万青少年怀孕，从青少年怀孕率来看位居其它发达国家之首；
4.调查表明只有不到三分之一性成熟女生（15到19岁）采取了避孕措施。
这些赤裸的事实从某种程度上强调了青少年生殖健康教育的重要性。今年AAP也发布了一项关于避孕的政策声明，强调儿科医生需要在论及如何选择不同避孕方法时提供专业意见。其建议如下：
1.禁欲（预防怀孕及性传播疾病100%有效）以及延迟性行为是青少年性健康的重要方面；
2.长效可逆避孕，包括孕酮植入和宫内节育器（IUDs）置入，是青少年避孕法的首选方法；
3.儿科医生可在未经双合诊的情况下为青少年处方避孕药或行宫内节育器置入。性传播疾病的筛查可在未行双合诊的情况下进行，但不能拖延避孕治疗的开始。
4.儿科医生应每时每刻提倡青少年正确及长期使用避孕套，并以不容置疑的态度抓住每个机会将该建议和病人的性生活史结合起来指导治疗。
APP的第三项关于青少年性行为的政策声明也是今年发布的。虽然美国青少年怀孕率有所降低，但是青少年的几种性传播疾病患病率依然居高不下。AAP政策声明就性传播疾病筛查措施提出了如下几点详细的建议：
1.性行为活跃青少年建议每年进行一次沙眼衣原体及淋病奈瑟氏菌的常规筛查。
2.无症状青少年无须常规行阴道毛滴虫病筛查（除非有多名性伴侣，有性传播疾病史，冶游史或毒品注射史）。
3.无论感染衣原体或淋病的青少年多么确定他们的性伴侣已被治愈，都应在治疗3个月后复检。
4.建立一套包括性传播疾病风险评估，筛查，治疗以及预防咨询在内的临床程序，确保青少年性健康。
根据美国健康及人类服务部青少年健康办公室数据，青少年怀孕率在不同的州相差很大。然而这不是真相。文化，宗教以及经济等因素都会对一个州或者一个地区的青少年怀孕率产生影响。AAP正在制定一份全国各地区都可使用的青少年健康指南。
