儿童发热的原因千千万,但这个 80% 的医生没想到

2019-09-30 00:15 来源:丁香园 作者:bloom
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发热是最常见的一个症状,但是发热还是最难以捉摸的疑难杂症,这位患儿的发热 10 余天,原因究竟是什么?

病例分享:

2 个月新生儿,以发热 4 天为主症。患儿于入院前 4 天无明显诱因出现发热,体温最高 38.4℃,给予物理降温可降至正常,但又复升,无咳嗽、喘息,无呼吸困难,无抽搐,无呕吐、腹泻,就诊于当地医院,静点头孢类抗生素(具体剂量及药名不详)3 天,不见好转,家属为求进一步诊治就诊于我院门诊,相关检查提示白细胞、CRP 明显升高,遂收入我科。病程中,患儿一般状态及反应可,母乳喂养,奶量 110 ml/Q3 h,自行进乳良好,喂养耐受,尿便正常。

既往史:无;母孕史:母亲孕 20 周时发现甲状腺功能减低,口服左甲状腺素钠片治疗。

入院查体:体温 37.9℃,一般状态及反应可,皮肤红润,前囟平坦、无紧张,呼吸 38 次/分,三凹征阴性,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。血压 76/43 mmHg,心率 125 次/分,心音有力,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹外形正常,触之软,肝肋下 2.5 cm,脾肋下 1 cm,质软边锐,肠鸣音正常。四肢肌张力及原始反射正常。肢端暖,脉搏搏动可,CRT3s。

辅助检查:(我院门诊)CRP:118.23 mg/L;血常规:白细胞 17.09×10^9/L,中性粒细胞百分比:0.40,淋巴细胞百分比:0.44,单核细胞百分比:0.09,降钙素原定量检测 0.42ng/ml,尿常规:未见异常;胸片:双肺纹理增强。

入院后完善相关检查并分析病例:血常规:白细胞 14.82×10^9/L,中性粒细胞百分比 0.42,淋巴细胞百分比 0.44,红细胞 3.02×10^12/L,血红蛋白 84 g/L,血小板 732×10^9/L;梅毒螺旋体抗体阴性;脑脊液常规检查未见异常;血细胞形态:白细胞增多;血培养阴性;便常规正常。

TORCH 病毒核酸定量阴性;B 族链球菌病原检测阴性;解脲脲原体病原检测阴性;血病原微生物快检检测报告:拟杆菌属:检出序列 57;拟杆菌:检出序列:28;平常拟杆菌:21(注:拟杆菌属为正常菌群,可成为条件致病菌)。

心肌酶:CKMB 53.8U/L;肝功、肾功、血气分析正常。ANA 系列阴性;免疫五项:免疫球蛋白 G 3.31 g/L,免疫球蛋白 A 0.33 g/L,其余正常;血沉 55 mm/1 h;TBNK: 总 T 细胞(CD3+)78.6%,CD3+绝对计数 4684cells/ul,辅助/诱导 T 细胞(CD4+) 61.2%,CD4+绝对计数 3648cells/ul,毒性/抑制 T 细胞(CD8+)16.3%,CD4/CD8 3.75,B 淋巴细胞(CD19+)12.1%,其余正常。脑彩正常;心彩示卵圆孔未闭;静息状态下心功能未见异常;双肾及肠管彩超检查未见异常。阑尾及双肺彩超检查未见异常。

入院后给予哌拉西林他唑巴坦抗感染等对症支持治疗,住院期间仍有间断发热,入院第 5 天复查,血常规:白细胞 22.13×10^9/L,中性粒细胞百分比 0.43,淋巴细胞百分比 0.37,单核细胞百分比 0.15,红细胞 3.01×10^12/L,血红蛋白 84 g/L,血小板 992×10^9/L;CRP:109.00 mg/L。

分析发热原因:

1、感染性疾病,包括细菌、病毒、结核、寄生虫等,但患儿发热多为低热,血培养为阴性,常见相关病原检测阴性,血病原微生物检测可检出拟杆菌属序列,属正常菌群,暂未找到相关病原。

2、非感染性疾病:

1)自身免疫性疾病,患儿白细胞高、CRP 高、血沉快、血红蛋白低、血小板升高,不除外自身免疫性疾病,但 ANA 系列、免疫五项、TBNK 细胞亚群大致正常,且患儿为小婴儿,免疫系统发育尚不完善,患自身免疫性疾病可能性小,暂不支持。

2)肿瘤性疾病,患儿查体全身未见肿物,腹部彩超及胸片、脑彩等均未见占位性疾病,暂不支持。

3)血液系统疾病,患儿血常规未见明显血液系统疾病改变,未触及淋巴结肿大,且婴儿患血液系统疾病可能性小,暂不支持。

4) 免疫缺陷病,患儿无反复咳嗽、腹泻、皮肤、粘膜破溃感染等表现,免疫五项、TBNK 细胞亚群大致正常,且目前免疫系统发育尚不完善,暂不支持,必要时行基因检查。此外,还需注意川崎病,患儿白细胞高、CRP 高、血沉快、血小板升高,复合川崎病血象表现,但目前患儿未见典型皮疹,无杨梅舌,无指端脱皮等特异的临床表现,心彩未见冠状动脉扩张,需动态监测病情。

到目前为止,患儿已住院 6 天,间断发热 10 天,家属已经着急的焦头烂额,要求出院并前往北京某医院进一步诊治。那么,发热原因究竟是什么?经随访得知,该患儿发热原因是多发性大动脉炎,现已给予相应治疗。

什么是多发性大动脉炎?

多发性大动脉炎(TA)是一种主要累及主动脉及其分支的慢性非特异性大动脉炎症 , 肺动脉和冠状动脉亦可受累。儿童期 TA 少见,婴儿期起病的 TA 更是罕见。

临床表现:TA 早期症状无特异性, 主要表现为发热、乏力、食欲减退、恶心、出汗、体重下降、肌痛、关节炎等症状, 随着疾病进展, 病变血管阻塞导致器官供血不足, 出现头痛、头晕、晕厥、卒中、视力减退、偏瘫、失语、血管杂音、心肌缺血、高血压及肾脏病变等表现。该患儿2个月起病,主要表现为发热,白细胞升高,血小板、CRP、血沉明显升高,患儿年龄小,血压正常。

诊断标准:主动脉及其分支血管造影异常为必备条件, 同时符合以下任何 1 项即可确诊: (1) 脉搏减弱或消失; (2) 四肢血压差异常; (3) 闻及血管杂音; (4) 有高血压; (5) 出现急性期炎症反应, 包括红细胞沉降率>20 mm/h 或 CRP 升高。

治疗:TA 具体治疗原则如下: (1) 对于活动期 TA 患者予糖皮质激素和 (或) 免疫抑制剂治疗, 若病情难以控制且反复发作 (如高热、动脉阻塞症状加重) 者予甲泼尼龙及环磷酰胺双冲击治疗以控制病情活动, 延缓疾病进展。(2) 控制感染。 (3) 对症治疗: 对于高血压、心力衰竭患儿, 予扩张血管、强心、利尿等治疗。 (4) 处于慢性静止期且血管阻塞严重者可行外科手术治疗。

经过本次诊疗,有哪些经验教训?

分析本例于我院未诊断出的原因:1、儿童 TA 临床少见, 临床表现缺乏特异性, 接诊医师对其认识不足, 思维局限, 忽略细节, 应加强对儿童 TA 的认识与了解, 仔细查体, 包括血压监测,应测量四肢血压,认真听诊心脏杂音及血管杂音,完善医技检查, 拓展诊断思路, 若接诊反复发热,CRP、白细胞、血沉增高,降钙素原正常,且按常见病治疗病情无好转的患儿时, 要高度警惕 TA 的可能, 及时完善相关检查, 综合分析病情, 认真鉴别诊断, 提高早期诊断率, 减少误诊误治, 改善预后。

其实,发热是一个临床症状,很多疾病都会有发热表现,但是也不缺很多形形色色、奇奇怪怪的原因,比如有些捣蛋孩子为了不去上学,假装自己生病,在每次测量体温时将体温计摩擦产热,家长误以为发热到医院就诊。又比如,在孩子刚吃完奶,或者抱着他时测量体温,可能因为产热增加或者经热传导而至体温升高,但这种一般为低热,孩子精神状态都很好。

所以在发热的诊疗过程中,应该详细询问病史及细节,进行详细的体格检查,还需不断学习新知识,拓宽思维,这样才能避免漏诊、误诊。

参考文献:

[1] 张雅萍, 陈丹, 王昕. 多发性大动脉炎的临床诊断与治疗 [J]. 内蒙古民族大学学报 (自然科学版),2019,34(03):271-276.

[2] 黄浩, 陈瑜, 熊鹏, 袁义, 刘铜林. 儿童多发性大动脉炎误诊病例辨析 [J]. 临床误诊误治,2018,31(06):28-30.

[3] 吴学勤. 婴儿期起病的多发性大动脉炎 (Takayasu 动脉炎)1 例并文献复习 [A]. 浙江省医学会儿科学分会、江苏省医学会儿科学分会: 浙江省科学技术协会,2016:2.

编辑: 王妍

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