导 读
反复感染是是指感染次数过多、病情过于严重或持续时间过长。其病因繁多，涉及感染、免疫、先天性结构异常等情况，需要找到最根源的病因，才能给予最合适的管理。
那么临床上遇到反复感染的患儿应该如何思考和评估，才能一步一步地走向疾病的根源呢？
★ 目录 ★
01 | 反复感染的病因分类 |
02 | 病史采集重点 |
03 | 不同发病年龄，侧重点有何不同 |
04 | 不同感染部位对病因有何提示意义 |
05 | 体格检查重点 |
06 | 初步处理 |
反复感染的病因分类
任何疾病的评估都需要首先明确这个疾病是什么？那么如何界定「反复感染」？
反复感染的定义是 1 年内发生 2 次或以上严重感染，1 年内发生 3 次或以上呼吸道感染（如鼻窦炎、耳炎、支气管炎），或 1 年需使用抗生素 2 个月。
儿童反复感染的病因多种多样，可分为 4 类：「正常」儿童、特应性疾病患儿、其他慢性疾病患儿和免疫缺陷患儿。
①「正常」儿童：约 50% 反复感染患儿没有已知的明显感染病因。
正常儿童每年平均出现 4～8 次呼吸道感染。与直系亲属以外的人群接触较少的婴幼儿每年仅出现 1～2 次感染，而有年长同胞或者接受日托或学前教育的婴幼儿每年可能出现 10～12 次感染。病毒性呼吸系统症状的平均持续时间是 8 日，也可延长至超过 2 周。
这些都意味着出现病毒性呼吸道感染超过 10 次的「正常」儿童在一年中有接近一半的时间都存在症状。
该类患儿通常生长发育正常，对恰当的治疗反应迅速，恢复完全，且在感染间期身体健康。体格检查和实验室检查结果正常。
② 特应性疾病：约 30% 反复感染儿童存在特应性疾病。
慢性变态反应性鼻炎可能被误诊为慢性/复发性上呼吸道感染。反应性气道疾病/哮喘等特应性疾病患儿常在呼吸道感染后出现咳嗽和喘鸣，这些症状常被误诊为肺炎或支气管炎。
以上这些发作对抗生素的反应较差，但对变态反应/哮喘药物的反应良好。与正常儿童相比，特应性疾病患儿更可能发生反复持续的上呼吸道感染，如鼻窦炎、鼻炎和中耳炎。
该类患者的生长和发育情况也通常正常，但常具有特征性体征，如「过敏性黑眼圈」或横向鼻褶。血清 IgE 升高。还须注意到，变态反应性疾病和原发性免疫缺陷病可同时存在。
③ 慢性疾病：10% 反复感染患儿存在除特应症或免疫缺陷以外的慢性疾病。
患有非免疫性慢性疾病的儿童常表现为生长不良或生长迟滞，病态外貌，以及体格检查时可发现特定慢性疾病特征性的表现。
此类患儿更容易因多种原因而感染，如屏障保护失效（皮肤或窦道/瘘，或者结构缺陷）、阻塞（咽鼓管功能障碍、扁桃体和/或腺样体肥大、肾盂输尿管连接部阻塞或者慢性阻塞性肺疾病）、心血管问题（心脏病伴肺血流增加，或者心脏瓣膜结构异常）。
④ 免疫缺陷患儿：10% 反复感染患儿存在免疫缺陷。
免疫系统的 1 种或多种组成部分缺陷。免疫缺陷可能为继发性或原发性。通常继发性免疫缺陷发生在婴儿期后很久，而原发性免疫缺陷在 1 岁前出现。
原发性和继发性免疫缺陷均可导致患者对恶性肿瘤和自身免疫性疾病的易感性增加。原发性免疫缺陷更常影响 B 细胞功能，而继发性免疫缺陷更常影响 T 细胞。
病史采集重点
反复感染的患儿，病史采集时需要关注哪些方面？
① 孕母史：母亲妊娠期间是否患病（如 HIV 感染、巨细胞病毒感染），是否有危险行为，毒素、处方药物、违禁药品、烟草和酒精的暴露情况。
② 出生史：胎龄、出生体重、是否有脐带脱落延迟和新生儿期问题 (如黄疸、呼吸窘迫或重症监护需求)。
③ 喂养史：包括食物不耐受、母乳喂养持续时间以及可能存在的胃食管反流 (可能使患者易发生吸入性肺炎) 史。
④ 生长发育史：体重、身高和头围的变化情况；运动（粗大和精细运动）、语言、认知、社交和情绪等发育情况。
⑤ 免疫接种史：主要包括疫苗接种导致的任何不良反应，尤其是接种活病毒疫苗时（如口服脊髓灰质炎疫苗导致的中枢神经系统并发症），以及疫苗免疫失败或疫苗株相关感染（如接种过水痘疫苗的儿童出现水痘)。
⑥ 用药史：当前和既往用药情况（包括母孕期），如持续时间、效果和不良反应。应注意糖皮质激素等免疫抑制剂的使用情况。如果使用过免疫球蛋白，应记录给药途径、品牌、剂量、频率、预先给药情况和不良反应。
⑦ 其他疾病：如水痘、玫瑰疹和发热性疾病的严重程度。还应注意其他免疫问题，如变态反应、全身性过敏反应、关节炎或自身免疫等。
⑧ 家族史：患儿的家庭成员是否存在相似疾病、反复感染、不明原因死亡或自身免疫性疾病等。患儿的家庭成员的感染情况，包括结核病、单核细胞增多症、乙型肝炎、单纯疱疹和 HIV 感染。
⑨ 生活环境：患儿的住宅、父母工作环境、日托中心或学校是否有暴露 (如生病的同学、变应原、烟草烟雾、污染供水、宠物、饲养动物、溶剂和毒素) 以及是否位于工厂附近。
⑩ 感染史：感染的发病年龄、持续时间、频率、部位、病原体、治疗和治疗反应。
不同发病年龄，侧重点有何不同
前文提到反复感染的病因大致分为 4 类分别为「正常」儿童、特应性疾病患儿、其他慢性疾病患儿和免疫缺陷患儿。对于不同年龄段的儿童、青少年，常见的反复感染病因都有哪些呢？
出生至 6 月龄：出现的反复感染可能是由持续时间较长的胎膜早破、先天性感染、产程中感染暴露、早产儿或误吸导致。此外还有原发性免疫缺陷病。
6 月龄至 2 岁：可能属于上述 4 种类别中的任何一种。喘鸣、湿疹/特应性皮炎和食物不耐受提示变态反应。持续性腹泻、慢性咳嗽或生长迟滞提示囊性纤维化或原发性免疫缺陷病。
2～6 岁：可能属于上述 4 种类别中的任何一种。由恶性肿瘤、肾病综合征或胃肠道问题导致的继发性免疫缺陷常始发于此年龄段。
6～18 岁：6 岁以上首次出现反复感染的情况较少见。对于青少年，应考虑到 HIV 感染和其他性传播疾病。细菌性脑膜炎或脓毒症发作 2 次或以上提示补体缺陷或其他固有免疫缺陷。
不同感染部位对病因有何提示意义？
1. 上呼吸道：(鼻、咽、耳和鼻窦) 是最常见的感染部位，大多数上呼吸道感染为病毒性。
2. 下呼吸道：复发性肺炎常提示慢性心肺疾病、囊性纤维化、原发性纤毛疾病或免疫缺陷。在幼儿中，反应性气道疾病/哮喘常误诊为肺炎或支气管炎。局限于特定解剖区域 (如右中叶) 的复发性肺炎通常由局部解剖异常导致。
3. 血液和脑：细菌性脑膜炎和脓毒症提示抗体缺陷或补体缺陷。
4. 反复和/或慢性胃肠道感染可见于 IgA 缺陷或低丙种球蛋白血症。
5. 反复泌尿道感染通常反映泌尿系统器官结构异常，如阻塞、反流或膀胱动力障碍。
6. 其他：皮肤、淋巴结或内脏器官脓肿提示吞噬细胞或抗体缺陷。
体格检查重点
患儿的外貌特征、行为和活动是一般健康状态的首要线索。
1. 耳道流液和鼓膜穿孔、口腔溃疡、牙龈炎、黏膜假丝酵母菌病和牙列不良、淋巴组织 (如，扁桃体、淋巴结和脾) 过多或缺乏常提示免疫缺陷。
2. 不伴贫血的苍白、黑眼圈、结膜炎、横向鼻褶、鼻甲充血、清亮鼻分泌物、特应性皮炎 (湿疹)、抓挠引起的皮肤破损和皮肤划痕症常提示变态反应性疾病。
3. 脓性鼻分泌物、鼻后滴漏和咽反射减弱提示慢性鼻窦炎。咽部鹅卵石样病变可见于变态反应性鼻炎或慢性鼻窦炎。
4. 反复呼吸道感染伴扁桃体和颈淋巴结缩小或缺失提示抗体缺陷。
5. 鼻息肉有可能是囊性纤维化的诊断线索。
实验室检查
反复感染患儿的初始实验室评估取决于既往病史和体格检查。需至少进行以下初始筛查试验：血、尿常规；生化（电解质、葡萄糖、血尿素氮、肌酐和白蛋白）、ESR 和/或 CRP；IgG、IgM、IgA 和 IgE 水平；TB、NK 细胞亚群。
注意：从同一部位反复分离出同一病原体提示结构缺陷，而从正常情况下无菌的部位分离出病原体提示免疫缺陷。
初步处理
1. 必须及时识别感染并积极治疗。在等待培养结果期间应开始经验性抗生素治疗。
2. 根据怀疑的疾病类型，预防性给予抗生素。
3. 活病毒疫苗（如口服脊髓灰质炎、口服轮状病毒、水痘、麻腮风、天花等）和活的卡介苗一定不能用于这些儿童。家庭成员可接种水痘、麻腮风联合减毒活疫苗和带状疱疹疫苗，但不能接种口服脊髓灰质炎或天花疫苗。
4. 暴露于水痘后，可能有必要接受暴露后感染预防。
5. 如果有必要输血或输注血小板，应使用经过辐照、白细胞滤除且病毒灭活的血制品。
6. 在全面评估患者的免疫系统前，不应给予静脉注射用免疫球蛋白（IVIG）或皮下注射用免疫球蛋白（SCIG）。因为 IVIG 和 SCIG 价格昂贵，会使抗体检查结果在数月期间呈阴性，并且有潜在不良反应。
策划：春花
题图来源：站酷海洛
投稿邮箱：wangliming1@dxy.cn
参考文献
1. UP TO DATE. 儿童反复感染的处理 2. 王晓川, 申昆玲. 反复呼吸道感染临床诊治路径 [J]. 中国实用儿科杂志,2016,31(10):721-725.
