综述:哮喘与阻塞性呼吸睡眠综合征

2016-08-23 21:00 来源:丁香园 作者:昏昏
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哮喘与阻塞性呼吸睡眠综合征(OSA )是常见的儿童呼吸系统炎性疾病,两者不仅常常并发发病,而且临床上在症状和治疗效果上相互关联,相互影响。

近期,新加坡国立大学附属儿童医院的 Min 等人在现有研究的基础上,概括了哮喘与 OSA 的联系,并总结出两者相互关联的病理生理机制。同时,对于同时患有哮喘和 OSA 的患儿,探讨了诊治方案。该文章发表在 The Journal of Pediatrics 杂志上。

儿童哮喘

哮喘是世界上发生率最高的儿童慢性呼吸系统疾病,以喘息、呼气困难以及气道高反应性为其主要临床表现。目前,对于哮喘的诊断缺乏金标准。患者的既往发病情况,体格检查以及排除诊断为临床上的主要诊断依据,另外,检测儿童气道阻塞的变化情况,有助于临床上对哮喘的诊断。

儿童 OSA

儿童睡眠呼吸障碍(SDB)包括 OSA,中枢性睡眠呼吸暂停以及低通气障碍,其中 OSA 是最常见的一种。OSA 好发于 2~8 岁儿童,是一种以部分上呼吸道梗阻(阻塞性呼吸浅慢)和/或间歇性完全梗阻(阻塞性呼吸暂停),扰乱睡眠过程中的通气以及睡眠模式为特点的疾病。引起儿童 OSA 最常见的病因是腺样体肥大,其次为儿童肥胖。

美国儿科临床指南推荐,将多导睡眠图(PSG)作为 OSA 的诊断测试。OSA 的严重程度是根据睡眠过程中每小时内阻塞性呼吸暂停,呼吸浅慢和混合呼吸暂停发作的次数来判断,或者根据阻塞性呼吸暂停低通气指数(AHI)来衡量。睡眠过程中平均每小时 AHI 大于 2 次可诊断为 OSA,大于 5 次为中度 OSA,大于 10 次则为重度 OSA。

OSA 诱发哮喘

Ross 等人分析了 108 名哮喘患儿后发现,有 SDB 基础疾病的患儿患严重哮喘的风险为无 SDB 基础疾病患儿的 3.62 倍。Lu 等人调查了 974 名学龄前儿童后发现,打鼾儿童中哮喘的发病率较不打鼾儿童高。

哮喘诱发 OSA

早在 1988 年,威斯康星大学睡眠研究团队在调查了 1521 名 30~60 岁的志愿者后发现,儿童期有哮喘病史者较无哮喘病史者,其 SDB 的发病风险增加了 2.34 倍。近年来,越来越多的研究表明,有哮喘病史的儿童,SDB 的发生风险较无哮喘儿童者高,且随着哮喘越严重,SDB 的发生风险越高。

治疗 SDB,控制哮喘病情

既往研究表明,治疗 SDB,有助于部分儿童哮喘症状的控制。Kheirandish 等人跟踪随访了 58 名同时患有哮喘和 OSA 的患儿后发现,经过腺样体切除术治疗的患儿,哮喘症状明显改善,而未经腺样体切除术治疗的患儿,哮喘症状无明显改变。

在分析了一个 13506 哮喘儿童的数据库后发现,腺样体切除术治疗能使哮喘的发生次数减少 30%,急性哮喘持续状态发作次数减少 38%,哮喘相关急救室的就诊次数减少 25%,同时也可使哮喘相关药物处方减少。

哮喘与 OSA 相互关联的病理生理机制

哮喘和 OSA 都是全身性的炎症状态,易影响上、下呼吸道。气道局部和全身的炎症发应一直是哮喘和 OSA 的研究热点。同时患有哮喘和 OSA 将会诱发某些呼吸道疾病。哮喘与 OSA 有某些共同的危险因素,如过敏性鼻炎(AR),肥胖以及胃食管反流(GER)等。

AR 是哮喘和 OSA 共同的危险因素,发生于 60%~78% 的哮喘患儿中。鼻炎限制吸气气流且增加上呼吸道负压,因此,易引起气道塌陷,诱发 OSA。AR 会使患儿进行慢性口腔呼吸,从而导致咽道狭窄以及呼吸肌无力。

有研究表明,AR 能使儿童低通气障碍的风险明显增加。用皮质类固醇治疗后,哮喘症状(如炎症反应,哮喘症状评分,生活质量评分等) 以及 OSA 症状均得到明显改善。

GER 在哮喘患儿和非哮喘患儿中的患病率分别为 22% 和 4.8%。GER 诱发哮喘的机制主要包括以下几点:1. 吸入微量的胃酸会直接损伤支气管上皮细胞;2. 炎症反应;3. 胃酸介导的迷走神经兴奋以及反射性支气管收缩。

哮喘本身及哮喘的治疗会降低下食道括约肌的压力,增加腹内压,从而诱发 GER。对于 OSA 患者,反复的胸廓内负压以及自主调节异常,将导致间歇性食道下括约肌张力降低,从而导致 GER 病情恶化。

肥胖的哮喘患者,其肺容量会明显减小(尤其在快速动眼睡眠阶段),从而导致气道塌陷和 OSA。Redline 等人发现,人体 BMI 每增加 1 kg/m2,OSA 的发生风险增加 12%。肥胖儿童有更大咽旁脂肪沉积,从而导致气道狭窄。肥胖儿童有更多的内脏脂肪,肺容积降低,气道紧张,上呼吸道气流受阻,从而易诱发 OSA。

哮喘与 OSA 的基因关联

哮喘和 OSA 是多基因的家族性遗传病。据报道,非洲裔美国人 OSA 的发病率是其他种族的 3.5 倍。研究发现,非洲祖系者夜间哮喘的发生率较其他种族高。其原因可能是由于非洲裔美国人体内有溶血性磷脂-1 受体,而该受体与 OSA 发病相关。

哮喘与 OSA 的诊治措施

哮喘与 OSA 诊治的目的是降低与这两种疾病的死亡率。具体诊治如下:1. 通过问卷筛选 OSA 患儿中哮喘严重者;2. 若 OSA 严重,应考虑使用 PSG;3. 早期干预,如 AT,有助于改善哮喘和 OSA 病情;4. 对于高度怀疑 GER 严重哮喘患儿,应首先进行经验性治疗,观察治疗反应,及时对 AR 进行治疗,鼓励肥胖儿童减肥。

总结与展望

对于患有严重哮喘的患儿,同时并发 OSA 将会增加哮喘的死亡率。未来应对哮喘和 OSA 之间的关联进行更深入的研究,早期诊断与干预将有助于将哮喘和 OSA 的死亡率最小化,且有助于临床上对哮喘和 OSA   患儿进行治疗和护理。

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编辑: 刘芳

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