按计划接种麻疹疫苗 却发生亚急性硬化性全脑炎

2016-11-30 14:05 来源:丁香园 作者:昏昏
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近期,美国加利福尼亚斯坦福大学儿童神经病学的 Holt 等报道了一个按计划免疫接种麻疹疫苗,却发生亚急性硬化性全脑炎的案例,并发表在 J Pediatr 杂志上。

亚急性硬化性全脑炎(SSPE)是麻疹病毒感染所致的一种致命性中枢神经系统退行性病变疾病,主要发生于早年有麻疹病毒感染史的儿童,可于感染后数月至数十年(多见于 6~11 年)发病,早期主要表现为智力下降,人格改变和行为异常,随后可出现疲乏,肌阵挛及自主神经功能障碍等,患儿通常在 1~3 年内死亡。

该病的发病率,与疫苗接种的覆盖率呈负相关。自 1963 年麻疹疫苗接种开始以来,SSPE 的发生率显著下降。据统计,目前,在感染过麻疹病毒的儿童中,发生 SSPE 的风险为 1/25000,在 1 岁以前感染过麻疹病毒的儿童中,发生 SSPE 的风险为 1/15500。截止到 2011 年为止,麻疹病毒基本已被消灭。

近年来,虽然美国麻疹疫苗接种的覆盖率仍较其他国家广,但是,接种率却在下降(已低于标准水平),导致人群对麻疹病毒的免疫力逐渐下降。由于当今世界快速的人口流动,美国极有可能再次发生 SSPE。

案例报道

患儿,男,3 岁,白种人,语言发育落后,一周前出现意识不清,嗜睡,步态不稳。无感染史。神经系统检查示肌无力、共济失调。脑脊液检查示白细胞计数 5 个/mL(87% 为淋巴细胞),红细胞计数 1 个/mL,蛋白质 40 mg/dL,糖 60 mg/dL。传染性病因检查:细菌培养,单纯疱疹病毒聚合酶链式反应,肠病毒,爱泼斯坦病毒以及巴尔通体抗体,均为阴性。

脑电图示额叶中央慢波发放,但无癫痫发作或痫样活动。脑磁共振成像显示双侧额叶、左颞叶、顶叶皮质和皮质下非特异性 T2 高信号(图 1)。给予静脉注射免疫球蛋白 2 g/kg,甲基强地龙 30 mg/kg/d 冲击治疗 3 天,患儿症状无明显改善。

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图 1 脑磁共振成像:A 额叶皮层和皮层下白质高信号;B 左顶叶和枕叶皮层下白质高信号

4 周后,患儿病情恶化为重度脑病,表现为音调提高、肌阵挛以及肌张力低下。复查脑电图示弥漫性慢波发放,多灶性痫样放电以及频繁的肌阵挛发作。脑磁共振复查结果与前一次检查结果相比,无明显变化。

自身免疫性,多种代谢和遗传因素检查,包括皮肤活检以及神经元蜡质样色素沉积病,均为阴性。在未检测出病毒包涵体的情况下,脑组织活检出现了非特异性血管周围淋巴细胞、组织炎性细胞以及噬神经细胞浸润现象。

由于病人病情在快速恶化,传染病病因检查阴性而脑炎性浸润现象,最终决定以自身免疫性脑炎的治疗方案进行治疗。给予强的松(静脉 30 mg/kg/d 冲击治疗 3 天)和环磷酰胺(每月最高剂量 900 mg/m2)治疗。然而患儿症状仍在持续恶化,复查脑电图示不连续,低振幅与高振幅交替的多灶性痫样放电(图 2)。

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图 2 脑电图示不连续、低振幅(粗箭头)与高振幅(细箭头)交替的多灶性痫样放电

根据患儿病情进展及脑电图检查,最后怀疑 SSPE 可能。血清学和脑脊液检查均示麻疹抗体阳性(血清麻疹 IgG 指数 >8,脑脊液麻疹 IgG 滴度 1:640,正常参考范围为小于 1:5)。脑脊液流行性腮腺炎病毒抗体检查示阴性。

进一步询问病史,发现 2011 年时(患儿几个月大),患儿去过德国和埃及(麻疹为这两个地方的地方病),回国 1 周后,因高热,咳嗽,流鼻涕,面部、躯干、四肢出现皮疹而入院治疗。实验室检查排除细菌感染,诊断为非特异性病毒感染,然而,并未进行麻疹病毒抗体检测。之后,患儿在 14 月龄时进行麻疹、风疹以及腮腺炎疫苗接种。

在患儿脑活组织中检测到麻疹病毒 RNA,根据基因分型和全球麻疹基因序列数据库,该 RNA 序列为麻疹病毒基因型 D4 型。该基因型与 2011 年欧洲流行的野生型麻疹密切相关。确诊后,立刻对患儿进行抗病毒治疗,但该患儿仍出现了严重的神经系统损伤。

临床上,SSPE 患者多表现为类似于自身免疫性脑炎和一些遗传性疾病,临床工作者应提高警惕,及时辨别麻疹病毒感染所致的 SSPE,将 SSPE 为儿童神经系统的危害最小化。

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编辑: 刘芳

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