应对新生儿外科急腹症 这 3 招你得会

2016-11-02 12:24 来源:丁香园 作者:朱承刚
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以呕吐、腹胀、便血为常见症状的新生儿急腹症历来是儿科医生临床最为棘手的问题之一。在普遍并未设置新生儿外科的基层医院,儿科医生如何快速识别新生儿的急腹症危重征象、适当初步处置后及时转送上级医院是挽救急腹症患儿生命的关键。此外、建立在正确诊断基础上的初步处置能力,对于缓解上级医院愈加紧张的医疗压力尤其有现实意义。

10 月 31 日,2016 年江苏省继续医学教育项目《儿科疑难及重症急症疾病的诊疗进展》的学习班上,南京医科大学附属儿童医院(南京儿童医院)新生儿外科唐维兵主任医师以「新生儿外科急腹症的诊疗思维」为题介绍了临床实用的诊疗思路。

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图 1 唐维兵主任医师授课中

1. 呕吐物里寻端倪

新生儿急腹症中呕吐为最多发的症状之一。根据呕吐物的性状往往可以初步推测病变发生的位置,由此针对性地选择检查就能够快速做出诊断,制定处理方案,举例说明如下。

(1)呕吐泡沫

如果呕吐泡沫,提示呕吐物中含有气体。患儿多第一次进食即呛咳憋气,最常见于食道闭锁和食道气管瘘。可选择食管造影或是 CT 三维重建确证。如确诊,这样的病变无需急症手术,可继续安排全面检查排除其他畸形。

(2)呕吐胃内容物

如果呕吐胃内容物,特别是呕吐发生在生后 2 周,常常是奶液不含胆汁,喷射性、进行性加重,吐后幼儿食欲强。查体可发现腹部饱满、胃蠕动波,这样的呕吐多为十二指肠近端梗阻,最常见的疾病是幽门肥厚性狭窄。B 超为首选检查,可确诊。

临床中患儿吐奶为常见症状,及时行 B 超检查,花费不多,就可以避免幽门肥厚性狭窄的漏诊。若是所在医院 B 超检查的经验不足,可行上消化道造影,若发现线样征、双规征或者肩样征可确诊。确诊后可安排腹腔镜下的幽门环肌切开术,这样的手术为小手术,南京儿童医院每年大约完成 150 例,治愈率极高。

(3)呕吐草绿色液体

如果呕吐物为草绿色,提示呕吐物中含有胆汁,这样的梗阻多发生在十二指肠乳头附近,多见于十二指肠或高位空肠梗阻。需要警惕的是患儿胆汁性呕吐合并便血、腹痛腹胀、腹膜炎体征,此提示肠旋转不良伴中肠扭转,若不及时送急诊手术,患儿中肠坏死危在旦夕。

(4)呕吐黄绿色液体

若呕吐物为黄绿色液体,提示胆汁中混有消化液或食物,常可见患儿腹胀如鼓。常见于先天性肛门闭锁、先天性巨结肠、肠闭锁以及某些后天疾病。

儿科医生首诊应首先关注胎便的有无,目视确认是否有肛门直肠畸形,第一时间发现先天性肛门闭锁。对于直肠指检发现有裹指感或者爆破征,高度提示先天性巨结肠。通过灌肠造影、肛门直肠抑制反射或直肠粘膜活检直肠全层活检确诊后,先行禁食、胃肠减压、清洁回流灌肠、留置肛管等初步处理后转送外科为宜。

(5)呕吐粪便样物

若呕吐粪便样物,提示消化液中混有粪便。多见于患病时间长,粪便逆流向上经小肠到胃,说明梗阻位置低,病情危重需要急诊手术。

2. 腹胀不妨找原因

引起新生儿腹胀的外科疾病最常见于肠梗阻,其次是消化道穿孔。

前者肠道不通畅,引起肠腔充气多,患儿腹围变大。常见病变有:中低位的肠梗阻可见肠液气体积聚;肠扭转可引起闭袢性肠梗阻;胎粪性腹膜炎可见肠梗阻合并腹腔积液等。

后者可见于先天性胃壁肌层缺损,患儿生后 3~5 天突然腹胀、拒绝吃奶、气急。体征可见面色苍白、休克、腹胀如鼓、腹式呼吸消失、腹壁发红发亮伴肿胀、肌紧张。有移动性浊音。X 线可见腹腔大量游离气体、巨大气液平、胃泡消失。

此为急症,腹内压急剧升高危及患儿生命,儿科医生在转院前可用 20 mL 注射器针头,选剑突和脐连线中点先行腹穿放气减压后再转院。这样的初步处置能够大大提高患儿的生存几率。

3. 便血可以巧鉴别

常见的便血原因有四种,分别是肠粘膜病变、凝血功能障碍、静脉回流障碍、应激性溃疡。其分辨要点简述如下:

对于无全身症状,无腹部体征,影像学上无特殊表现,而仅见便中带有暗红色血液,应怀疑凝血功能障碍,代表性疾病是维生素 K1 缺乏,如确诊,在内科补充维生素治疗可在短期内扭转便血。

对于先出现全身症状而胃肠症状少,无腹部体征,影像学上少见异常,而便中带有暗红色血液者,应怀疑应激性溃疡,代表性疾病考虑围生期重大变故、创伤。

对于先出现胃肠症状后全身症状显现,有腹部体征,影像学可见肠梗阻,便果酱样血便,提示静脉回流障碍,代表性疾病有机械性肠梗阻、肠扭转。

若同时有全身症状和胃肠症状,有腹部体征,影像学可见腹腔充气多、肠壁僵硬、肠间隙增宽、肠壁积气。提示肠粘膜病变,代表性疾病为坏死性小肠结肠炎。

总之,儿科医生面对新生儿的急腹症要关注病史中的胎龄、起病时间、呕吐物的性状和量以及腹胀的特点和排便情况。体格检查重点是腹部体征和直肠指检,加以超声、胸腹立位片、造影等辅助检查。基层医院及时诊断外科急症,与上级医院新生儿外科建立起有效的绿色通道联络及时转院,通常患儿都能用较少的花费获得不错的预后。

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编辑: 刘芳

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