年关将近，气温越来越低，每次从外面工作回来后，洗个热水澡是莫大的幸福。然而，一氧化碳中毒事件也悄悄地发生了，其中，不乏儿科的患者，本文介绍急性 CO 中毒迟发性脑病的早期诊断。
一氧化碳中毒又称为煤气中毒，是人体吸入 CO 后导致的急性缺氧性疾病，是急诊内科最常见的急症之一。浦东新区曾有学者研究发现，热水器使用不当是该地区导致急性 CO 中毒的主要因素，其他因素还有炭火燃烧取暖、煤气取暖等，与人们的日常生活息息相关，不容忽视 [1]。
根据患者在 CO 空气中暴露的时间越长、CO 浓度越高，则其血液中碳氧血红蛋白（COHb）浓度越高，组织或脏器缺氧越严重，临床表现越重。[2]
轻度（血 COHb：10%～20%）: 明显头晕头痛不适，四肢乏力，心悸，胃肠道反应如恶心、呕吐。
中度（血 COHb：20%～30%）: 除上述轻度症状外，还有面色深红，嘴唇「樱桃红色」、大汗淋漓，心率增快，意识障碍等。
重度（血 COHb：30%～50%）：深昏迷状态，生理反射明显减弱或消失，大小便失禁，心跳呼吸骤停等。
DEACMP
在该类重度昏迷病例中，可高达 50% 的患者在 2～60 天的「假愈期」后，出现以精神症状（如痴呆、人格改变、躁狂等）、锥体系及锥体外系症状（如震颤麻痹，以四肢肌张力增高显著而震颤不明显为主要表现）、癫痫发作等脑功能障碍为主要表现的脑功能障碍，即为急性 CO 中毒迟发性脑病（DEACMP），该病临床表现多于 2 周左右达高峰。
发病机制
DEACMP 的发病机制有缺血缺氧学说、细胞毒损伤学说、再灌注和自由基损伤学说及免疫损伤学说等，但目前说法不一 [10]。有学者建动物模型，在急性 CO 中毒后，动物血小板活性增高，且脑组织细胞粘附分子表达增加，导致脑微小动脉血栓形成，白细胞浸润等造成脑组织损伤，导致 DEACMP 的发生，而「假愈期」的产生，可能与中枢神经系统在脑损害后，机体免疫反应中免疫细胞的激活等过程有关 [3]。
危险因素
DEACMP 的发病危险因素：昏迷时间长、中毒程度、中度及以上患者急性期过早停止治疗或治疗不当、假愈期重大精神刺激、年龄>40 岁、脑力劳动、有高血压糖尿病等基础病。其中，昏迷时间 4 h 以上及年龄>40 岁是最大危险因素 [2，3，4]。
辅助检查
1. 实验室检查：下列实验室检查，可早期预测急性 CO 中毒者 DEACMP 的发生 [4]：
（1）COHb：CO 中毒的特异性指标，是诊断和评估中毒程度的指标。
（2）C-反应蛋白：急性 CO 中毒者 CRP 值越高预后越差，且 DEACMP 患者升高的幅度更高、持续的时间更长，可能是 DEACMP 早期预测指标之一。
（3）D-二聚体检测：假愈期患者血浆 D-二聚体升高，需高度警惕迟发性脑病的发生。
（4）肌酸激酶脑型同工酶：非 DEACMP 患者 CK-BB 在达高峰后下降，逐步正常，而 DEACMP 患者则表现为继续升高，或下降后仍超过正常水平。
（5）乳酸清除率：血乳酸（Lac）的含量越高，缺氧越严重，引发 DEACMP 的概率越高。虽然其对 DEACMP 发生的预测敏感度高，但其特异性及准确性较低，如果能配合血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）共同检测，则更为理想 [5]。再者，DEACMP 患者乳酸清除率较非 DEACMP 患者低。
备注：乳酸清除率 =[(初始血乳酸水平-治疗后血乳酸水平)/初始血乳酸水平]
2. 影像学检查 [6]：
（1）CT：在 DEACMP 中异常率高于非 DEACMP 患者，其主要改变表现在苍白球上，以低密度改变为主，也可用于排除性诊断。
（2）MRI：有学者认为，MRI 中的弥散表观系数值的降低，对 DEACMP 的诊断有预测价值，但目前说法不一 [7]。
3. 生理电活动检查：
（1）脑电图：急性 CO 中毒患者脑电图异常率为 94%，而 DEACMP 则达 100%，表现为持续低幅 θ 波或高幅 s 波 [8]。
（2）心电图：缺血缺氧环境下，使心肌受损，可出现心律失常等心电图表现。
（3）脑干听觉诱发电位：可用于 DEACMP 的早期诊断 [9]。
诊断
DEACMP 的诊断：有明确急性 CO 中毒病史，在「假愈期」后出现的以痴呆、精神症状、肌张力增高和震颤麻痹等脑功能障碍表现，配合辅助检查结果，排除其他疾病后可诊断该病。
预后
DEACMP 病程长、迁延难愈，大多数患者经治疗后可生活自理或达到更好水平，年龄轻者可恢复工作能力。
延伸阅读
更多精彩内容请关注微信公众号：儿科时间（微信号 dxypediatrtoday）
参考资料
1. 赵宜静，等.385 例非职业性一氧化碳中毒流行病学特征分析 [J]. 中华劳动卫生职业病杂志,2013,31(4):287-288
2. 王吉耀. 内科学（8 年制）[M]. 第 2 版. 北京: 人民卫生出版社，2010：1246
3. 葛环, 等. 一氧化碳中毒临床治疗指南 (四)[J]. 中华航海医学与高气压医学杂志，2013，20（5）：356-358
4. 田富香, 等. 急性一氧化碳中毒迟发性脑病的相关危险因素及早期诊断进展 [J]. 海南医学,2016,27(5):782-784
5. 刘劲松, 等. 早期联合检测动脉血 Lac 及血清 NSE 对一氧化碳中毒后迟发性脑病的预测价值 [J]. 医学研究杂志,2015,44(3):137-140
6. 高春锦, 等. 一氧化碳中毒临床治疗指南 (一)[J]. 中华航海医学与高气压医学杂志，2012，19（2）：127-129
7.Kim JH,Chang KH,Song IC,et al.Delayed encephalopathy of acute carbon monoxide intoxication:diffusivity of cerebral white matter lesions.AJNR Am J Neuroradiol,2003,24(8):1592-1597
8.Fiz-Gerald MJ,Patrick G.Longitudinal quantitative EEG findings after acute carbon monoxide exposure:two case studies.Clin Electroenceplialogr，1991，22 (4):217-224
9. 穆俊林，等. 脑干听觉诱发电位对急性一氧化碳中毒后迟发性脑病的预测价值 [J]. 临床神经病学杂志，2011 . 24 (2) : 105-107
10. 王文岚, 等. 一氧化碳中毒与一氧化碳中毒迟发性脑病的研究进展 [J]. 中国急救医学，2012，32（11）：1041-1045
