患儿哭哭哭 这 11 个线索不容忽视

2017-01-09 20:40 来源:丁香园 作者:河图
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先来看两个病例 [1]

案例一 :患儿王某,男,44 d,主因反复间断哭闹月余,双耳流脓 4 d 当地求治无效,入院治疗。患儿系足月顺产,新法接生,无窒息史,于生后 1 周左右无明显诱因反复间断尖声哭闹,起初白天发作 1~2 次,每次持续 1~2 min 即止,夜间睡眠正常,隔日哭闹 1 次,逐渐发作频繁,每日均发作 3~5 次,不发热,无惊厥现象,无盗汗,吮乳如常,二便自调,哭时头左右摇摆,头置于枕头上时也喜左右摇摆,无手拍头部现象,家长发现双耳流出脓液后儿哭闹渐止。请五官科会诊,确诊为化脓性中耳炎并鼓膜穿孔,经外耳道双氧水冲洗,左氧氟沙星滴耳液滴耳等治疗后痊愈出院。

案例二:患儿田某,女,1 岁,以腹泻稀水样便 3 d 入院,大便肉眼外观无脓血粘液,白班给予补液对症治疗,当夜患儿啼哭不止,值班医生肌注镇静剂后渐入睡,醒后啼哭如常。次晨请会诊时经仔细查体,发现患儿双臀部及会阴部潮红糜烂,立即清洁局部,涂抹少许红霉素眼膏适量,嘱家长每次孩子大便后都必须用清水清洗臀部后擦干,经局部处理后儿啼哭即止。

婴儿啼哭在日常生活中是很普遍的现象,多为生理性 [2]。护理不当、喂养不当可引起哭闹,疼痛或疾病造成的其他不适亦可引起婴儿哭闹。医务人员必须细致查找婴儿哭闹原因,以免延误诊断和治疗。

病因和发病机制

啼哭是婴儿时期的一种本能反应。婴儿不能用语言表达或语言表达能力尚不成熟,常以哭闹表达要求或痛苦 [3]。按发病原因分非病理性和病理性啼哭两类。

1. 非病理性啼哭 [4]

原因很多,如饥饿、口渴、冷热不当、潮湿、体位不当、惊吓、衣服过紧、被褥过重、 尿布潮湿、睡眠不足、养成爱抱和昼眠夜哭等不良习惯,蚊虫叮咬、锐物刺痛和大便前肠蠕动加剧等。

2. 病理性啼哭

任何不适均可引起婴儿啼哭,所以几乎所有的疾病都能引起婴儿啼哭,如新生儿脱水热、活动性佝偻病、婴儿手足搐溺症、营养不良、胃肠炎、肠寄生虫病、肠套叠、肠扭转、 嵌顿疝、肠痉挛、鼻塞,呼吸道异物或炎症、心律失常或心力衰竭、智能发育障碍、颅内占位性疾病或炎症、泌尿系感染或结石和各种皮肤病、苯丙酮尿症、肾上腺髓质增生症等。

啼哭的诊断

首先必须根据病史、体格检查以及必要的检验,鉴别啼哭为病理性或非病理性。若一时难以鉴别者,应继续观察啼哭的性质、规律和伴随症状等,细心查找原因。

1. 啼哭的性质

①哭声强度不大,持续时间不长,满足要求或去除非病理性因素,啼哭停止者多为非病理性啼哭。

②长时间剧烈啼哭且性质异常者多为病理性啼哭。

③突然剧烈啼哭,且挣扎不安者应特别注意肠套叠、嵌顿疝、婴儿肠痉挛、泌尿系结石和锐物刺入等 [5]

④出现高调尖叫声者或哭声发直提示颅内出血、核黄疸、脑膜炎、脑炎或其他原因所致颅压增高 [6]

⑤哭声单调,哭时无「伤心」感提示脑发育障碍或婴儿巨幼细胞性贫血。

⑥哭声嘶哑者提示喉炎、喉水肿、白喉等。

⑦哭声细小提示先天性肌弛缓综合征或疾病严重衰弱无力。

⑧猫叫样哭声提示染色体异常(猫叫综合征)。小羊「咩咩」样哭声提示为德兰吉(Cornelia de Lange)综合征 [7]

2. 啼哭的时间

①进食前或午夜后啼哭有可能系饥饿所致。

②进食或哺乳时啼哭者应注意口腔炎或鼻塞以及吸乳时婴儿上唇或母亲乳房阻塞婴儿鼻孔。先天性心脏病、肺部疾病、贫血患儿因缺氧不能用力吸乳或进食,也可啼哭。

③夜间哭闹者应注意饥饿及昼眠夜哭不良习惯。衣被不当、过热或过冷。活动性佝偻病、肠寄生虫病等也可以造成婴儿夜啼。

④排便时啼哭者应注意结肠炎、膀胱炎、尿道口炎和消化或泌尿系畸形等。

⑤经给刺激后啼哭出现较正常婴儿延迟者多提示大脑病变。

3. 啼哭与体位的关系

①婴儿身体某部有炎症、外伤、骨关节病变或痛觉过敏者,常因体位改变或触及病变部位而哭闹。

②抓扯耳廓哭闹者提示外耳道疖。

③转头或屈颈啼哭者提示脑膜刺激征、颅内压增髙,或者有颈部软组织损伤。

④睡时啼哭抱起则不哭者多为不良习惯。

4. 啼哭与伴随症状

①啼哭伴发热、流涕、咳嗽者多系呼吸道感染。

②啼哭伴呼吸、心率增快、发绀者多系心、肺疾病。

③阵发性剧哭伴呕吐或便血者应注意肠套叠、肠梗阻、出血坏死性小肠炎、痢疾等。

④啼哭伴多汗、枕秃,易惊等应注意佝偻病,营养不良等。

⑤啼哭伴面色苍黄或肝、脾、淋巴结肿大者应注意血液病。

⑥啼哭、髙声尖叫伴频繁呕吐、前囟膨出,提示脑性疾患。

啼哭的鉴别诊断

1. 饥饿

饥饿是婴儿最常见的非病理性哭闹原因之一,常因喂养不当所致,如食稀释奶(牛乳或奶粉稀释过淡),晚间限制食量,或机械教条的定时、定量,或因母乳不足、吸吮困难等使婴儿经常处于半饥饿状态,因而反复哭闹、频繁觅食、吸吮手指和吸吮接触婴儿面部的衣被等物品。持续时间长者可出现饥饿性腹泻和消瘦等营养不良表现。改善喂养、满足婴儿营养需要,哭闹即停止 [7]

2. 婴儿肠痉挛

婴儿肠痉挛是肠壁平滑肌阵发性强烈收缩所致的腹痛,可能与更换或添加食物、饮食过量、摄入糖类过多、肠内积气、感染、过敏等因素有关。肠痉挛好发于<3~4 月的婴儿 [8]。肠痉挛是婴儿啼哭最常见的原因之一,昼夜均可突然发生,表现为不规则性、阵发性反复哭闹,痛剧者手足伸蹬、翻滚、出汗、面色苍白、拒压腹部,但腹肌张力不高。每次持续数分钟至数十分钟 [9]。疼痛停止后,婴儿一般情况好,无明显病容,全腹肌张力正常,无固定压痛和包块,亦无发热、呕吐、腹泻等表现。

3. 肠道寄生虫

蛔虫、鞭虫、钩虫、蛲虫等感染可导致腹痛和神经系统兴奋性改变,消化功能和营养紊乱等亦是婴儿啼哭的常见原因。钩虫感染常致明显缺铁性贫血,甚至大量便血。蛲虫感染常有夜间肛周瘙痒。大便查见虫卵或发现成虫则可确诊。生理盐水棉签洗肛门离心沉淀或用透明胶纸黏附肛门皱襞后直接置玻片上镜检蛲虫卵,阳性率较高。

4. 口腔疾病

由病毒、细菌、真菌所致的卡他性口腔炎、溃疡性口腔炎、疱疹性口腔炎、舌炎和咽炎等均可因疼痛引起婴儿哭闹,吸乳时疼痛加剧,甚至因此而拒食。检查可见口腔溃疡、流涎多。黏膜表面有不易擦掉的白膜者多为鹅口疮。小儿萌牙时也常有流涎多。牙萌出通过骨膜时也可引起疼痛,应特别注意。

5. 中耳炎

小儿耳咽管相对短而粗,呈水平位,且患上呼吸道感染的机会较多,故易患中耳炎。有的小儿中耳炎的其他表现不明显,仅因疼痛引起反复哭闹,尤以夜间为甚,若不注意常鼓膜穿孔,脓液流出后方得确诊。对反复哭闹小儿,应注意检查耳鼓膜,若为中耳炎,应及时治疗,以免影响听力。

6. 低钙血症

低钙小儿的神经肌肉兴奋性增高。疾病早期可无手足搐搦典型表现,出现兴奋、烦躁、 易激动、哭闹、惊吓、惊跳、睡眠不安。细致观察可能发现面部或四肢局部肌肉小颤动,若不及时用钙剂治疗,可发展为典型手足搐搦症,甚至抽搐窒息。

注意询问喂养史,户外活动情况。有无长期腹泻史和佝偻病体征,必要时查血清钙或静脉注射 5% 葡萄糖酸钙 20 mL,或 10% 氯化钙口服,血清钙<2 mmol/L 或(和)钙剂治疗效果显著方可确诊。如患儿发生低钙抽搐时则先镇静,静脉注射葡萄糖酸钙,然后给予维生素 D3 治疗。

7. 红臀

部分患儿腹泻后啼哭,不仅是因腹痛所致,还可能是因皮肤清洁不当而形成红臀所致。对腹泻患儿要及时清洁臀部,防止局部感染。

参考文献

[1] 许晓莉. 中国优生优育,2011,17(1):42-43.

[2] 胡亚美. 实用儿科学 [M]. 第 7 版. 北京:人民卫生出版社,2002:263-264.

[3] 孔德明. 实用新生儿护理 [M]. 青岛: 山东科学技术出版社,2002.

[4] 桂玉玲. 中国社区医师,2011,17(13):130.

[5] Larsson BA. Acta Paediatrica, 1999, 88(12): 1301-1310.

[6] 董梅. 护理研究,2003,17(3):345-346.

[7] 王晓燕. 中国妇幼保健,2006,21:77-78.

[8] 叶礼燕. 中国实用儿童杂志,2000,15(3): 138-140.

[9] 王永莉. 临床合理用药,2014,7(10B) :90-91.

编辑: 刘芳

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