新生儿锁骨骨折（clavicle fracture of newborn）是产伤性骨折中最常见的一种，在产程延长、难产、巨大儿、因胎儿窘迫需要快速娩出时容易发生 [1,2,3]。即使是正常分娩时，细长而弯曲的锁骨也易受到挤压而发生骨折 [1,2]。
韩国一项大样本的研究结果显示，大多数新生儿锁骨骨折是不可避免的 [4]。国际权威著作《洛克伍德、威尔金斯儿童骨折》（第 5 版）也提到「产伤性锁骨骨折是一些阴道分娩胎儿不可避免的结果」。
《洛克伍德、威尔金斯儿童骨折》（第 5 版）p714 截图
值得注意的是，新生儿锁骨骨折伴发同侧臂丛神经损伤（brachial plexus injury）的情况并不少见 [4,5]，产程延长和出生体重超过 4000 g 是新生儿锁骨骨折伴发臂丛神经损伤的独立危险因素 [6]。
新生儿锁骨骨折既可以是较重的横断性骨折，也可以是较轻的青枝性骨折。青枝骨折大多无任何症状，易被漏诊，有的直至骨折愈合、局部骨痂隆起、或拍摄胸片时才被意外发现 [1,4]。
那么，如何早期及时发现新生儿锁骨骨折呢？
因为新生儿锁骨骨折多为单侧，故当两上臂运动不对称时，就应认真检查。可以将新生儿平卧于床上，头部置于中心位。观察患侧锁骨上凹是否消失，胸锁乳突肌是否呈痉挛状态，然后从外向内沿锁骨进行扪诊，仔细体会双侧锁骨是否轮廓清楚、光滑对称。
当存在以下情况之一时，应高度怀疑新生儿锁骨骨折可能 [1,2]：
1. 触摸锁骨双侧不对称；
2. 患侧锁骨有增厚模糊感；
3. 患处局部软组织肿胀；
4. 适度按压患处有骨摩擦感，并可引起新生儿哭闹；
5. 轻轻移动患侧上臂可引起新生儿哭闹；
6. 患侧拥抱反射减弱或消失，颈肢反射异常。
确诊需要 X 线摄片。X 线摄片可证实骨折及移位情况，并有助于排除单纯臂丛神经麻痹、肩关节脱位及骨髓炎等需要鉴别诊断的疾病 [1,2]。注意 X 线可能有 5% 的漏检率 [7]。超声检查也有助于锁骨骨折的诊断和鉴别 [1]。
关于臂丛神经损伤
按损伤程度分为神经功能性麻痹、轴突断裂、神经干部分或完全断裂、神经根撕脱 [1,2]。
按损伤类型分为 [1,2]：
1. 上臂型（Erb-Duchenne paralysis）：损伤颈 5～7 神经根，最常见。如图 1，表现为整个上肢下垂。肩关节表现为上臂内收，不能外展、外转。肘关节表现为前臂内收，伸直，不能旋前，旋后或弯曲。腕关节表现为腕屈与指屈。肱二头肌肌腱反射消失，握持反射存在。
图 1 臂丛神经损伤（上臂型）（图片引自 Smith JB. Brachial Plexus Injury//Gleason CA, Devaskar SU. Avery’s Diseases of the Newborn. 9th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012: 298.）
2. 全臂型（global plexus palsy）：损伤颈 5～胸 1 所有臂丛神经根。表现为全上肢松弛，反射消失。
3. 下臂型（Klumpke paralysis）：损伤颈 8、胸 1 神经根，最少见。表现为手内肌及手腕与手指长屈肌无力。肱二头肌肌腱反射存在，握持反射消失。
磁共振可确定病变部位及类型 [1,2]。神经-肌电图也有助于诊断。但上述辅助检查在评估神经损伤的类型和严重性、从而预测自发恢复的可能性方面，其价值均不远如体格检查（尤其是定期测试握持、拥抱、颈肢等原始反射）[1]。神经功能评分结合神经电生理指标，能更好地反映康复治疗效果及评估预后 [8]。
新生儿锁骨骨折是否需要治疗？
新生儿锁骨青枝骨折一般不需处理。横断性骨折 3 周以内尽量不要牵动患侧上肢即可（也可适度固定 7～10 天至「假性瘫痪」症状消失 [1]），无需刻意使用「8」字绷带固定或三角巾悬吊患侧上肢 [2,9]。一般一周后可见骨痂形成 [10]。
上海第一妇婴保健院对 606 例新生儿锁骨骨折均不作特殊处理，随着小儿的生长发育，肩部增宽，锁骨错位及畸形均自行消失，随访结果显示无一例患儿出现功能障碍 [2]。韩国学者也认为：新生儿锁骨骨折是一个一过性不良事件，预后良好，无需过多处理 [4]。
新生儿锁骨骨折合并臂丛神经损伤时，其治疗原则是 [1,2]：
1. 第 1 周保持前臂自然体位，制动肩关节，适度按摩，防止挛缩。
2. 青枝骨折第 1 周后、横断性骨折第 3 周后，开始对患侧进行被动运动。
3. 每个月评估一次。若全臂型及下臂型（尤其是伴 Horner 综合征）的肱二头肌功能在 3 个月不恢复，或上臂型的肱二头肌功能在 3～6 个月不恢复，则应进一步检查，可考虑手术探查，给予神经显微技术修补/移位/移植神经。
4. 对于慢性臂丛神经损伤导致肩关节功能丧失，可以将背阔肌和大圆肌移位至肩关节囊的旋转套内，或通过肱骨旋转截骨术，重建肩关节功能。
本文作者
高翔羽（丁香园 gaoxy），主任医师，东南大学附属徐州医院
黑明燕（丁香园 Anglewing），教授，中南大学湘雅三医院
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参考文献
[1] White KK, Goldberg MJ. Common Neonatal Orthopedic Ailments//Gleason CA, Devaskar SU. Avery’s Diseases of the Newborn. 9th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012: 1351-1362.
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[3] 王立昌，杨晓丹，李玉萍. 新生儿锁骨骨折危险因素分析. 中国基层医药，2016，23（2）：265-267.
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