首先看一个病例
患儿，男，2 岁 1 月，因「发热 3 天」入院。
入院查体：T 39℃，颈部可扪及成串肿大淋巴结，最大约 1 cm×1.5 cm，质软，与周围组织无粘连，余浅表淋巴结无肿大。双眼睑浮肿；咽充血，双侧扁桃体 II° 肿大，表面未见脓性分泌物，心肺腹（-）。
入院后完善相关检查：
血常规 
外周血白细胞分类 
EB 病毒抗体 
外院 EB 病毒 DNA 荧光定量
入院诊断：传染性单核细胞增多症
诊断依据：
患儿，男，2 岁 1 月，幼儿期，因「发热 3 天」入院；
入院查体：颈部淋巴结肿大，双眼睑浮肿，咽充血，双侧扁桃体 II° 肿大；
血常规提示白细胞计数明显增加，以淋巴细胞为主，占 87.1%；
外周血异型淋巴细胞占 34%；
EBV-DNA 荧光定量明显增高。
治疗：予卧床休息、阿昔洛韦抗病毒、退热、补液及对症支持治疗。
1. 什么是传染性单核细胞增多症？
传染性单核细胞增多症（IM）是由 EB 病毒（EBV）原发感染所致的一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病。
典型临床表现为三联征：发热+咽峡炎+颈淋巴结肿大，可合并肝脾肿大。实验室检查为外周血淋巴细胞计数和异型淋巴细胞比例均增高，病理改变为淋巴组织的良性增生，肝、脾、心肌、肾、肾上腺、肺、中枢神经均可受累，表现为异常的淋巴细胞浸润。
国内儿童 IM 的发病高峰年龄在 4-6 岁，这与国内儿童原发性 EBV 感染的年龄较早有关。EBV 主要通过唾液传播，也可经输血传播。
2. 临床表现有哪些？
发热：约 1 周，重者 2 周或更久，体温波动在 39℃，也可高达 40℃ 以上。幼儿可不发热或仅有低热；
咽峡炎：80% 以上患儿出现咽痛及咽峡炎症状，约 1/3 患儿前腭黏膜可出现丘疹及斑疹；
淋巴结肿大：任何淋巴结均可受累，以颈部淋巴结最常见；
肝脾脏肿大：发生率约 50%；
眼睑水肿：50% 病例可有眼睑水肿；
皮疹：发生率约 10%，并无定型，可为猩红热样、麻疹样、水疱样或荨麻疹样斑丘疹，多在病程第 4～10 天出现，3～7 天即消退，消退后不脱屑，也不留色素。
3. 辅助检查有哪些？
(1) 血象
白细胞总数增加，淋巴细胞百分比 ≥ 50%，其中异型淋巴细胞比例可达 10% 以上，但近半数学龄前儿童 IM 的异型淋巴细胞比例小于 10%。应注意，和 IM 同样的异型淋巴细胞可出现于巨细胞病毒（CMV）感染、传染性肝炎、风疹等疾病中，但其百分比一般不超过 10%。
图 2 外周血涂片显示异型淋巴细胞 (来源：参考文献 6)
(2) 血清嗜异凝集反应
IM 患者血液中含有凝集绵羊红细胞或马红细胞的抗体，即嗜异性凝集素，一般认为 1：40 以上即为阳性，1:80 以上更具有价值。于起病 5 天后即可呈阳性反应，但有迟至病程 4 周后才显阳性者。一般在疾病的第 2～3 周达高峰，可持续 2～5 个月。＜12 岁的 EBV 感染 IM 患者中，只有 25%～50% 的患者该抗体阳性，因此，血清嗜异凝集反应在国内儿童 EBV 感染 IM 的诊断价值有限。
(3) EB 病毒特异性抗体
机体感染 EBV 后，针对不同的抗原产生相应的抗体。
图 3 IM 血清特异抗体的移形变化 (来源：诸福棠实用儿科学)
(4) EB 病毒培养
需时长，技术复杂，费用昂贵，临床诊断价值不大。
(5) EBV-DNA 荧光定量
EBV-DNA 荧光定量 PCR 具有较强的敏感性和特异性，对传单的早期诊断和早期治疗具有重要意义。
4. 诊断标准是什么？
(1) 临床症状：发热、 咽峡炎、颈淋巴结肿大、肝脏肿大、脾脏肿大、眼睑水肿 等。
(2) 实验室检查
①抗 VCA-IgM 和抗 VCA-IgG 抗体阳性，且抗 NA-IgG 阴性
②抗 VCA-IgM 阴性，但抗 VCA-IgG 抗体阳性，且为低亲和力抗体
③双份血清抗 VCA-IgG 抗体滴度 4 倍以上升高
④外周血异型淋巴细胞比例 ≥ 10% 和（或）淋巴细胞增多 ≥ 5×109/L
(3) 临床诊断病例：满足上述 (1) 中任意 3 条及 (2) 中第 ④条；
(4) 实验室确诊病例：满足上述 (1) 中任意 3 条及 (2) 中第 1～3 条中任意 1 条；
(5) 鉴别诊断
注意与巨细胞病毒、腺病毒、弓形虫、肝炎病毒、人免疫缺陷病毒及风疹病毒引起的类 IM，以及链球菌引起的咽峡炎相鉴别。
5. 治疗措施有哪些？
IM 为良性自限性疾病，多数预后良好，以对症治疗为主。
(1) 休息
急性期应注意休息，如肝功能损害明显应卧床休息，并按病毒性肝炎给予护肝降酶等治疗。
(2) 抗病毒治疗
阿昔洛韦、更昔洛韦或伐昔洛韦等药物通过抑制病毒多聚酶、终止 DNA 链的延伸而产生抗病毒作用。抗病毒治疗可以降低病毒复制水平和咽部排泌病毒时间，但不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率。
(3) 抗菌药物的应用
如合并细菌感染，可使用敏感抗菌药物，但忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起超敏反应，加重病情。
(4) 糖皮质激素的应用
如发生咽扁桃体严重病变或水肿、神经系统病变、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症的重症患者，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状，疗程 3～7 天，一般应用泼尼松 1 mg/（kg·d），每日最大剂量不超过 60 mg。
(5) 防治脾破裂
避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作：①限制或避免运动：由于 IM 脾脏病理改变恢复很慢，因此，IM 患儿尤其青少年应在症状改善 2～3 个月甚至 6 个月后才能剧烈运动；②腹部体格检查时动作要轻柔；③注意处理便秘；④ IM 患儿应尽量少用阿司匹林退热，因其可能诱发脾破裂及血小板减少。
6. 预后如何？
IM 是一良性自限性疾病，绝大多数预后良好，少数可出现噬血细胞综合征等严重并发症。
附医嘱：以文章病例为例。
常规医嘱
参考文献：
[1] 胡亚美，等，诸福棠实用儿科学（第 8 版）[M]. 人民卫生出版社，2015：916-919
[2] 中华医学会儿科学分会．儿童主要非肿瘤性 EB 病毒感染相关相关疾病的诊断和治疗原则建议．中华儿科杂志．2016，54（8）：563-568
[3] 王群，谢正德，等，儿童 EB 病毒相关疾病的诊断标准和治疗原则 [J]. 实用儿科临床杂志，2010，25（10）：706-708
[4] 谢正德，儿童 EB 病毒传染性单核细胞增多症临床特征及诊断标准 [J]. 实用儿科临床杂志，2007，22（22）：1759-1760
[5] 张爱民，张兵，荧光定量 PCR 检测传染性单核细胞增多症 EB 病毒的评价 [J]. 中国实用儿科杂志，2009，24（1）：59-60
[6] Prashant Tembhare, Manisha Ramani, et al. Immunophenotypic Profile in Acute Infectious Mononucleosis Mimicking Malignant Lymphoproliferative Disorder: A Case Report and Review of Literature [J]. Indian J Hematol Blood Transfus. 2010，26(3): 118–121
