小婴儿肺炎、腹胀就诊,别漏了这个病!

2017-10-23 21:35 来源:丁香园 作者:郭凯平
字体大小
- | +

笔者接诊了 1 名以「咳嗽 4 天,加重 2 天」为主诉就诊的小婴儿,最终病因却不仅仅是呼吸系统疾病,特分享给大家。

1. 病例回顾

患儿,男,29 天,因「咳嗽 4 天,加重 2 天」入院。

4 天前无明显诱因出现咳嗽,阵发性咳,喉间痰鸣,口吐泡沫,偶有呛奶,有低热具体不详,无喘息,无气促、发绀,无寒战、抽搐,无腹泻,2 天前咳嗽加重,拟「支气管肺炎」收入院。

生后母乳喂养,吃奶可,近日进食奶量较平时明显减少,大小便正常。

查体:T 37.2℃,P 135 次/分,R35 次/分,Wt 3.5 kg,神志清,反应可,前囟平软,颜面少许皮疹,眼睑无浮肿,全身皮肤颜色偏黑,呼吸平顺,三凹征 (-),双肺呼吸音粗,可闻及少许固定细湿啰音,腹胀明显,肝脾触诊不满意,肠鸣音正常,口唇肢端无发绀,无出血点,全身浅表淋巴结未扪及肿大,无鼻翼扇动,咽充血,颈软,心脏查体(-),其他(-)。

患儿足月顺产,出生无窒息,出生体重 2.6 kg,新生儿疾病筛查无异常,母乳喂养。

入院诊断:支气管肺炎,予头孢美唑抗感染、雾化等治疗。

辅助检查:血常规 WBC 7.35×109/L,Hb 113 g/L,PLT 496 ×109/L;生化、CRP 正常。肺炎四项:肺炎衣原体 IgG 抗体(+),余未见明显异常;呼吸道病毒抗原七项:呼吸道合胞病毒抗原(+),余未见明显异常;双份血培养未见致病菌生长。胸片:支气管肺炎。

2. 分析病情

(1)患儿有咳嗽、口吐泡沫,肺部闻及固定细湿啰音,胸片提示支气管肺炎,可诊断支气管肺炎,炎症指标不高,结合患儿年龄、呼吸道合胞病毒抗原(+),考虑为呼吸道合胞病毒感染;

(2)患儿肺炎考虑病毒感染,经雾化等对症处理后,咳嗽减轻,精神可,吃奶改善,无呕吐,大便正常,仍有腹胀,进一步分析腹胀原因;

(3)婴幼儿患肺炎时常伴发呕吐、腹泻等消化道症状,严重者可有腹胀,该患儿肺部感染不重,无呕吐、腹泻,大便正常,显然消化道未受到明显影响;

(4)该患儿仅有腹胀,无呕吐,排便正常,安静时腹部未触及肿块,肝脾不大,腹股沟未见包块,不考虑腹部包块、肠道梗阻、先天性巨结肠所致腹胀。

(5)患儿病初吃奶少,可能存在低钾所致腹胀,但生化血钾正常也不支持。

(6)腹胀原因不是感染、肿块、梗阻、电解质紊乱,那是什么原因,再次询问病史,家属诉患儿生后不久就有腹胀,但吃奶排便正常,查体发现患儿皮肤颜色偏黑,但巩膜稍黄染,至此大家可能会注意到这个病,予完善肝功能、甲功五项检查。

3. 结果回报

图片 3.png

结合黄疸、腹胀、甲功检查,诊断先天性甲状腺功能减低症,加用左甲状腺素钠治疗。

7 天后复查如下:

予调整带药出院,内分泌门诊随诊。

4. 病例特点总结

(1)患儿生后母乳喂养,吃奶可,无哭声低下、便秘、脐疝、皮肤粗糙、嗜睡等表现,考虑与母乳中含有甲状腺素有关,可掩盖某些症状,甲减病出现得晚。

(2)由于患儿皮肤颜色偏黑,只有巩膜稍黄染、腹胀表现,以肺炎就诊,询问病史家属诉患儿出生后先天性甲低筛查结果无异常,容易出现漏诊。

5. 先天性甲状腺功能减退症

先天性甲状腺功能减低症 (congenital  hypothyroidism, CH) 是因甲状腺激素产生不足或其受体缺陷所致的先天性疾病,是儿科最常见的内分泌疾病之一,发病率为 1/3000~5000,如果出生后未及时治疗,先天性甲低将导致生长迟缓和智力低下。

(1)临床表现

  • 新生儿期非特异性生理功能低下表现:三超:  过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟; 三少:  少吃、少哭、少动;五低: 体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低。

  • 幼儿和儿童期先天性甲低典型症状:头大,颈短,皮肤粗糙、面色苍黄,毛发稀疏、无光泽,面部粘液水肿,眼睑浮肿,眼距宽,鼻梁低平,唇厚,舌大而宽厚、常伸出口外;患儿身材矮小,躯干长而四肢短小,上部量/下部量>1.5,腹部膨隆,常有脐疝;

  • 神经系统症状:智力发育低下,表情呆板、淡漠,神经反射迟钝;运动发育障碍,动作发育如翻身、坐、立、走等均较延迟。

(2)实验室检查

① 新生儿筛查(TSH) ② 血清 T4、T3 、 TSH 测定 ③ TRH 刺激试验 ④甲状腺 B 超(评估甲状腺发育情况)⑤ 甲状腺放射性核素摄取和显像(判断甲状腺的位置、大小、发育状况及摄取功能)⑥ X 线摄片(BA 延迟)⑦ 甲状腺球蛋白测定(反映甲状腺的存在和活性)⑧ 抗甲状腺抗体测定(母亲抗体通过胎盘)⑨ 基因学检查(有家族史者)⑩ 其他检查:血 Rt、肝功生化、心酶、血脂,继发性做 MRI 及其他垂体激素检查。

(3)诊断及治疗

未标题-6.jpg

(4) 治疗方法

未标题-7.jpg

注意:

  • 先天性甲低伴甲状腺发育异常者(如异位或缺如)需要终身治疗;

  • 其他患儿可以在正规治疗 2~3 年后尝试停药 1 个月,复查甲状腺功能、甲状腺 B 超或者甲状腺放射性核素显像。

  • 如 TSH 增高或伴有 FT4 降低者,应给予甲状腺素终生治疗;

  • 如甲状腺功能正常者为暂时性甲状腺功能减低症,继续停药并定期随访 1 年以上,注意部分患者 TSH 会重新升高。

(5) 随访

  • 定期复查患者血液的 TSH、 FT4 浓度,以调整甲状腺素的治疗剂量;

  • 治疗后 2~4 周首次进行复查;

  • 如有异常,每次调整 L-T4 剂量后一月须复查;

  • 复查频率:前 6 月:1~2 个月复查 1 次;

                         6 月至 3 岁:3~4 个月复查 1 次;

                         >3 岁:6~12 个月复查 1 次

  • 定期进行体格发育评估,在 1 岁、3 岁、6 岁时进行智能发育评估。

(6)预后

  • 先天性甲低患儿如果能在出生 2 周内开始治疗,大部分患儿的神经系统发育和智力水平能接近正常;

  • 新生儿筛查发现的甲低患者,经过早期治疗,预后多数良好;

  • 晚发现、晚治疗患者的体格发育有可能逐步赶上同龄儿童,但神经、精神发育迟缓不可逆,部分治疗延迟者即使智力发育落后不明显,也有可能存在程度不等的听、说、操作及认知反应方面的缺陷。

本文作者:深圳龙岗中心医院 郭凯平

参考文献:

[1] 王军, 张绍美. 小儿先天性甲状腺功能减退症 46 例临床分析 [J]. 中国当代儿科杂志,2000,2(1):40-41.

[2] 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组, 中华预防医学会儿童保健分会新生儿疾病筛查学组. 先天性甲状腺功能减低症诊疗共识 [J]. 中华儿科杂志,2011,49(6):421-424.

[3]. 江载芳,申昆玲,沈颖等.诸福棠实用儿科学 [M]. 第 8 版. 北京. 人民卫生出版社,2015:2129.

编辑: 周萌萌

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论