指南解读:中国儿童特应性皮炎诊疗共识(2017 版)

2017-11-28 21:35 来源:丁香园 作者:同心
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2017 年第 11 期中华皮肤科杂志发布了《中国儿童特应性皮炎诊疗共识(2017 版)》,与 2014 年发布的《中国特应性皮炎诊疗指南》相比,新版共识文件增加了哪些新的知识点呢?笔者总结了以下 10 个要点:

1.  患病率继续升高

  • 2014 版指南显示我国城市儿童中特应性皮炎(Atopic dermatitis,AD)患病率由 2002 年的 2.78% 升高至 2012 年的 10.2%;

  • 新版共识提到该数字在 2014 年的一项大样本调查中已升高至 12.94%,表明随着城镇化程度的不断提高,AD 的患病率有不断升高的趋势。

2. 正确看待过敏原检测

新版共识更详细地阐述了可能加重 AD 的变应原:

①最重要的吸入性变应原是尘螨,花粉是季节性加重的因素;

②牛奶、鸡蛋等食物过敏可能是婴儿期 AD 的诱因,但半数以上在 5 岁前缓解;

③特别指出了镍过敏在 AD 患者中的普遍性。

在忌口方面,应正确地解读过敏原检测结果,临床表现和过敏史的指导意义更大,避免过度忌口而影响营养摄入。

3. FLG 基因突变的作用

遗传易感性、免疫反应和皮肤屏障功能是 AD 发病机制的 3 个重要方面,其中皮肤屏障功能主要表现为角质层原始结构异常,与编码丝聚蛋白的 FLG 基因突变相关,在我国 AD 患者中,该基因突变的频率为 26%~31.4%。

4. 典型表现的动态变化

两版指南均阐述了 AD 典型表现的动态变化:

  • 从婴儿期至儿童期,损害好发部位由头面部逐渐发展至躯干、四肢伸侧,然后又逐渐转至肘窝、腋窝等屈侧部位;

  • 损害的基本特征由急性期湿疹表现,逐渐过渡至亚急性或慢性期改变。

5. 重视特应性标志和不典型表现指导诊断的意义

鉴于 AD 诊断标准的敏感性和特异性并不很高,特应性标志和不典型表现可作为临床医生的重要诊断依据。新版共识采用两个表详细阐述了这两部分内容,并附上了基于国内一项大型观察性研究的发生率。

在我国,AD 的患者最常见的不典型表现包括毛周隆起(59.6%)、眼睑湿疹(50.0%)、耳廓/耳后/鼻孔下裂隙(47.3%)和口角唇炎(26.1%)。最常见的特应性标记为干皮症(79.2%)、Hertoghe 征即眉毛外侧部分稀疏或消失(39.0%)和掌纹征(15.0%)。

6. 国外诊断标准在我国的应用价值有待验证

当前,国内诊断 AD 仍主要采用 Hanifin-Rajka 标准和 Williams 标准,尤其是后者简便易行。

新版共识承认国外指南在我国 AD 患儿中的诊断价值缺乏大样本验证,有专家提出制定中国儿童 AD 的诊断标准,但目前尚不成熟,正在验证阶段。

7. 润肤有益但并非绝对

两版指南均强调了润肤在 AD 治疗中的基础作用。

新生儿期尽早使用保湿剂可减少和推迟 AD 的发生。对于 AD 患儿,应足量多次使用润肤剂作为维持期治疗,每日至少 2 次。

但新版共识指出,含花生或燕麦成分的润肤剂可能增加致敏风险,在发生感染时单独使用润肤剂而无有效抗炎治疗,将显著增加病毒和细菌播散的风险。

8. 药物治疗

(1)外用糖皮质激素安全性良好

在两版指南中,外用糖皮质激素均为 AD 的一线治疗,根据强度不同,外用糖皮质激素可分为弱效(如氢化可的松乳膏)、中效(如丁酸氢化可的松乳膏和曲安奈德乳膏)、强效(如糠酸莫米松)、超强效(如卤米松和氯倍他索乳膏)。

  • 初治时应选用强度足够高的制剂(强效或超强效),炎症控制后逐渐过渡到弱、中效制剂;

  • 儿童应选择弱中效制剂,或用润肤剂适当稀释乳膏,面部或外阴部位采用弱效激素。肥厚性皮损可封包治疗;

  • 在使用润肤剂后 10~15 分钟外涂糖皮质激素软膏有助于提高渗透和减少用量;

  • 新版共识特别强调了合理外用激素的安全性,应教育患者父母不能滥用,也无需过分恐惧。事实上,未获得控制的 AD 继发感染的风险更高。

(2)抗组胺药/抗炎症介质药物可能有益

  • 旧版指南指出,对于瘙痒明显或伴有睡眠障碍、荨麻疹、过敏性鼻炎的患者,可选用第一代或第二代抗组胺药,以及其他抗过敏和抗炎药物包括血栓素 A2 抑制剂、白三烯受体拮抗剂、肥大细胞膜稳定剂等;

  • 新版共识更明确指出严重的 AD 患者或伴有严重瘙痒或荨麻疹的患者可给予第二代抗组胺药,>6 个月的急性发作期 AD 患儿如有严重睡眠障碍可给予第一代抗组胺药。但应注意预防中枢神经系统不良反应,特别是抽搐。

(3)控制炎症就是预防感染

新版共识指出,在无明显继发感染征象时口服抗菌药物无效,有明确感染时可短期使用抗菌药物。外用激素或钙调磷酸酶抑制剂能减少金葡菌的定植率。

(4)系统使用免疫抑制剂须谨慎

  • 两版指南均对系统使用糖皮质激素持谨慎态度,不建议使用;

  • 新版共识对使用环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂持更加保守的态度,仅从超说明书用药和风险获益比两个方面对用药风险加以提醒,而未再详述具体用法用量。新版共识对使用生物制剂持反对态度。

9. 光疗的适应症更为严格

新版共识指出光疗作为 AD 的二线治疗,主要用于治疗慢性、瘙痒性和肥厚性损害,不用于急性期。将全身光疗的年龄限制由 6 岁以下提高到 12 岁以下避免使用。

10. 小结

总体上,两版指南/共识的主要内容和立场基本一致。相比较而言,新版共识考虑了国内外的人种/种族差异,更多地采用了国内的研究数据,力求更贴切国内实际情况。在阐述各种治疗选择时,增加对医疗安全的考量,体现了在临床决策中重视风险-获益平衡的思维。

参考文献

[1] 中华医学会皮肤性病学分会儿童皮肤病学分会,中国儿童特应性皮炎诊疗共识(2017版),中华皮肤科杂志,2017年11月,50(11):784-788.

[2] 中华医学会皮肤性病学分会儿童皮肤病学分会,中国特应性皮炎诊疗指南(2014版),中华皮肤科杂志,2014年7月,47(7):511-514.

编辑: 周萌萌

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