1. 首先看一个病例
患儿，女，5 岁，主因「反复双下肢皮疹 1 月」就诊我院。
1 月前患儿以发热起病，3 天后出现双下肢紫红色斑丘疹，对称分布，下肢明显，局部融合成片，略突出皮面，压之不褪色。伴双踝关节肿胀。化验尿常规红细胞 65/ul，可见多形性红细胞，尿蛋白+。早期肾损害示β2 微球蛋白 0.28 mg/L，尿微量白蛋白 503.7 mg/L，白蛋白/肌酐 1361.1 mg/g.Cr，血清免疫球蛋白 A 升高，腹部超声未见胡桃夹现象。
入院诊断：过敏性紫癜（混合型）、紫癜性肾炎。
入院后每周监测 3 次尿常规，均有镜下血尿，且尿蛋白阳性，24 小时尿蛋白定量 170 mg/24 小时。入院后给予二代头孢抗感染，激素抗炎，抗过敏及改善血管通透性治疗，同时给予低分子肝素钠抗凝治疗，阿魏酸哌嗪抗血小板治疗，患儿皮疹逐渐消退，但入院后 1 月，尿常规检查仍可见镜下血尿，尿蛋白+。
主任查房后，对该患儿病情进行总结，并提出相应问题。
2. 主任提问住院医师
过敏性紫癜是由免疫球蛋白 A 介导、以系统性小血管炎为病理改变的儿童常见病。过敏性紫癜患儿的预后取决于肾脏有无受累及肾脏损伤的程度，这已经被大部分临床医生所重视。现结合本例过敏性紫癜合并紫癜性肾炎患儿，一起总结探讨紫癜性肾炎治疗中的常见问题。
（1）该患儿诊断紫癜性肾炎是否成立？
答：紫癜性肾炎的诊断标准目前还是沿用中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的诊断标准，即在过敏性紫癜病程 6 个月内，出现血尿和/或蛋白尿。
其中，血尿的诊断标准为肉眼血尿或 1 周内 3 次镜下血尿红细胞 ≥ 3 个/高倍视野。
蛋白尿的诊断标准为：① 1 周内 3 次尿常规定性示尿蛋白阳性；② 24 小时尿蛋白定量＞150 mg 或尿蛋白/肌酐＞0.2；③ 1 周内 3 次尿微量白蛋白高于正常值。
该患儿均满足血尿及蛋白尿的诊断标准，且在过敏性紫癜病程的 6 月内，因此诊断紫癜性肾炎明确。
② 如何排除直立性蛋白尿的影响？
答：该患儿为瘦长体型，需要注意尿蛋白阳性是否受直立性蛋白尿的影响。追溯病史，该患儿既往曾化验过尿常规，未见明显异常，新近出现的蛋白尿还是考虑和过敏性紫癜发病有关。学龄前儿童以及瘦长体型的儿童由于直立体位腰部脊柱向前弯曲、突出使肾血运异常引起蛋白尿，因而容易出现直立性蛋白尿，无明显临床症状，容易干扰对紫癜性肾炎蛋白尿的判断。因此，对此类患儿留取晨尿标本时，需要叮嘱患儿家长，在夜间睡眠后 2 小时叫醒排尿 1 次，再接取次日晨尿。
3. 主任提问主治医师
（1）蛋白尿 ACEI 药物的应用
答：对于紫癜性肾炎有蛋白尿的患儿，无论是否合并高血压，ACEI/ARB 类药物均应该应用，较少尿蛋白排除，从而保护患儿肾脏功能，而这也被写入了 KDIGO 指南。若紫癜性肾炎患儿尿蛋白量少，可仅给予其 ACEI/ARB 单独治疗。目前指南未推荐 ACEI 类药物的具体用法用量，但根据文献报道，卡托普利 0.5 mg～1 mg/kg QD 共 12～14 周减低紫癜性肾炎患儿尿蛋白安全性及有效性得到认可。
（2）紫癜性肾炎患儿免疫抑制剂的应用
答：对于临床表现为肾炎综合征、肾病综合征、急进性肾炎的患儿，当激素治疗无效或呈激素依赖时需要加用免疫抑制剂，但需要与糖皮质激素联合应用。目前紫癜性肾炎免疫抑制剂最常应用的药物包括环磷酰胺、环孢素 A、霉酚酸酯、巯唑嘌呤、来氟米特等。
（3）发生过敏性紫癜后怎样预防紫癜性肾炎发生？
答：目前，肝素是有更多证据支持的能够预防过敏性紫癜发生紫癜性肾炎的方法。低分子肝素由于不良反应发生率较肝素明显较低，因此作为首选。
4. 主任总结及提出的治疗方案
过敏性紫癜除食物过敏、药物过敏外，感染也是较多见的病因，细菌、病毒及支原体等非典型病原体均可以导致过敏性紫癜发生。该患儿以发热起病，有明确的感染病史，既往非过敏体质，因此考虑为感染诱发过敏，从而导致的过敏性紫癜。需要注意的是，由幽门螺旋杆菌感染引起的过敏性紫癜也越来越多，因此需要完善呼气试验，以排除幽门螺旋杆菌相关的过敏性紫癜。同时进一步完善过敏原筛查。
患儿 1 周内连续检测尿常规，有 3 次以上均出现镜下血尿及尿蛋白阳性，尿蛋白定量也异常，结合过敏性紫癜病史，首先还是考虑紫癜性肾炎。但该患儿瘦长体型，留取尿标本时家长也不清楚要求，因此需要严格排除直立性蛋白尿对尿常规结果的影响，尤其是尿蛋白±至+的患儿。
尿蛋白阳性的紫癜性肾炎患儿应积极给予 ACEI/ARB 治疗，因其收缩入球小动脉较出球小动脉更明显，因此可以减少蛋白从肾小球渗出，减少肾间质纤维化。因此，该患儿应加用 ACEI 类药物。
该患儿经激素治疗 1 月，尿蛋白仍然阳性，持续镜下血尿，说明病情没有改善，为防治病情进展恶化，可考虑加用免疫抑制剂来氟米特。来氟米特作为一种新型免疫抑制剂，通过抑制嘧啶的合成，抑制活化的 T 和 B 淋巴细胞，减少免疫球蛋白的生成，从该起到免疫抑制作用。相对于环磷酰胺及霉酚酸酯，其免疫抑制弱，不良反应少，对于轻型紫癜性肾炎疗效明确。虽缺乏大样本研究资料，但从国外文献以及国内成人来氟米特治疗免疫性肾脏病的专家共识看，其有效性和安全性都相对较高。可给予该患儿来氟米特 3 天首剂，后半量维持 3～6 月，密切关注该患儿尿常规及蛋白定量的结果。
参考文献
[1] 诸福棠实用儿科学, 第 8 版.
[2] 中华医学会儿科学分会免疫学组. 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（二）：紫癜性肾炎的诊治循证指南，中华儿科杂志，2013,51（7）：502-507
[3] 中华医学会儿科学分会肾脏病学组. 紫癜性肾炎诊治循证指南（2016），中华儿科杂志，2017,55（9）：647-651
[4] 朱春华，黄松明，紫癜性肾炎诊治循证指南（2016）解读，中华儿科杂志，2017，55（9）：654-657
[5] 中华医学会肾脏病学分会，2010 来氟米特治疗免疫性肾脏疾病的专家共识.
