1. 首先看 1 个病例
患儿，男，1 天，因「呼吸困难、阵发性紫绀 1 小时」于生后 1 小时入院，初步诊断为 NRDS，给予气管插管滴入 PS，机械通气，预防感染等治疗后呼吸困难、紫绀有好转。
后机械通气（常频）期间突然出现全身紫绀、呼吸困难、SO2 急剧下降等。听诊发现右侧呼吸音减弱，双侧呼吸音不对称，右侧胸廓膨隆，怀疑右侧气胸，立即予抢救，下面是抢救期间操作。
（1）首先断开呼吸机连接，予气囊复苏，同时准备高频呼吸机。
（2）连接高频呼吸机后，选择在患侧胸部锁骨中线第 2 肋间穿刺抽气。
注：如果担心使用普通输液针头穿刺损伤肺部，也可以使用留置针穿刺，留置针抽取针芯后为软管，不容易造成损伤。
（3）邀请胸外科急会诊，放置闭式引流.
本例新生儿是械通气并发气胸后的治疗，随着机械通气在新生儿科的广泛应用，机械通气挽救了众多早产儿、新生儿的性命，但任何疗法都不可能是完美无缺的，机械通气同样会出现各种意外，前人经典的总结为四条，即 DOPE：D 气管移位，O 气管堵塞，P 气胸，E 机械故障。
机械通气时由于肺泡内压力增加引起肺泡破裂，使肺泡外气体积聚称为气压伤，气压伤是机械通气的重要并发症之一。
2. 新生儿气胸胸片及胸部 CT 表现
图：新生儿气胸胸片及胸部 CT 表现（感谢丁香园站友 jiweiz730205 供图）
3. 要点小结
呼吸机导致的气压伤多为张力性气胸，张力性气胸可使患侧肺受压萎陷，导致低氧、高碳酸血症；当纵膈受压时可引起静脉回流障碍和循环衰竭，由于大静脉的受压而出现心输出量的降低，患儿可出现休克 [1]。
因此在使用呼吸机时发现气胸应及时处理，在明确诊断的情况下，应立即行胸腔穿刺抽气，不必死等 DR 检查、胸外科会诊，如果撤机不可行，那么应该选择减少通气量和降低胸腔内压的通气策略。对于肺顺应性差和需要高通气量的患儿可采用「肺保护性策略」。肺保护性通气策略强调对潮气量进行限制，使吸气末肺容积和压力不超过某一水平，以减少容量伤和气压伤，即小潮气量通气策略。同时给予一定程度的 PEEP，可使更多肺泡维持在开放状态，以减少肺萎陷伤。
现在积极提倡的通气策略是：小潮气量（5～8 ml/kg），限制气道平台压和适当 PEEP 水平，尽量使萎陷的肺泡复张，并保持呼气末肺单位的开放，避免吸气后屏气和肺开放手法，允许高碳酸血症，必要时使用镇静剂和肌肉松弛剂保证肺保护性通气策略实施。
另高频震荡通气被认为对合并气漏及气胸患儿具有较好的效果，有研究通过动物模型显示高频震荡通气的确可缓解气胸，因而几乎成为临床共识 [2]。
作者：河南省人民医院豫东南分院 NICU 李巍
深圳市福田区妇幼保健院新生儿科 邹振庄
参考文献
[1] 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕. 实用新生儿学 [M], 北京: 人民卫生出版社,2015:412-416.
[2] 喻文亮，钱素云，陶建平. 小儿机械通气 [M], 上海: 上海科学技术出版社,2014:532-533.
