丁香园儿科版主@wsshihan 接诊了一个病例，非常值得学习。笔者特总结如下（感谢版主 wsshihan 的授权）。
1. 首先看一个病例
患儿，男，5 岁半，主因「发热 1 天」入院。
患儿入院 1 天前无明显诱因出现发热，最高体温可达 38.8℃，偶咳，无明显喘息，无恶心及呕吐，无腹痛及腹泻，在家未做特殊处理，为进一步诊治，遂入院。
入院查体：神清，精神可，咽部充血，双侧扁桃体 I 度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，未触及明显包块，神经系统查体未见明显异常。
辅助检查：血常规：WBC 15.3x109/L，PLT 400x109/L，CRP 16 mg/L，余生化未见异常，心脏彩超未见异常，A 群链球菌实验阳性。
入院后给予抗炎支持对症治疗。
2017.12.2，入院第 2 天，患儿躯干出现皮疹（皮疹呈针帽大小，密集而均匀的点状充血性红斑，压之褪色），伴有瘙痒，且痒感明显，皮疹间皮肤一片潮红，用手指按压后呈白色，数秒后恢复原状（指压痕阳性）。皮肤褶皱处皮疹密集，色深，形成线条（帕氏线）。
2017.12.3，入院第 3 天，热退，患儿嘴角出现溃烂，眼周及眼睛发红，大拇指大面积褪皮，躯干的皮疹开始消退。嘴角溃烂和眼周红一直持续 5 天。
2017.12.18，再次扁桃体炎，手指脱皮，无发热，偶尔咳嗽有痰，予以对症治疗。
2017.12.21，血常规未见明显异常，心脏彩超未见明显异常。
2017.12.25，嘴角溃烂愈合，眼周无红肿。
2018.1.4，复又发热，最高体温达 38.5℃，偶咳有痰响，查血常规未见明显异常，手掌开始脱皮。
你的诊断是什么？不典型川崎病？猩红热？
最终诊断：猩红热
2. 诊断为猩红热的依据有哪些？
（1）患儿主因发热 1 天，使用抗菌药物 3 天后热退，查体可见杨梅舌，咽部充血，双侧扁桃体 I 度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
（2）患儿发病第 2 天可见猩红热样皮疹：患儿躯干出现皮疹，呈针帽大小，密集而均匀的点状充血性红斑，压之褪色，伴有瘙痒，且痒感明显，皮疹间皮肤一片潮红，用手指按压后呈白色，数秒后恢复原状（指压痕阳性）。皮肤褶皱处皮疹密集，色深，形成线条（帕氏线）。
（3）辅助检查：WBC 中性粒细胞增高，CRP 均高于正常，心脏彩超未见异常，A 群链球菌实验阳性，可明确诊断。
3. 需要与哪些疾病鉴别？
4. 为什么感染、川崎病等会导致皮疹？
（1）感染因素导致皮疹的机制
病原体对皮肤细胞或微血管内皮细胞的直接作用；细菌毒素所致，如链球菌感染所致的猩红热；抗原抗体反应，多为药物诱发，常为迟发型变态反应；自身免疫反应等。
（2）川崎病皮疹的机制
川崎病是一种病原微生物毒素刺激免疫系统产生超抗原免疫反应性疾病，造成全身血管炎综合症，这可能是川崎病发生皮疹的病理生理原因。
5. 猩红热被误诊为川崎病原因有哪些？
（1）对猩红热及川崎病认识不足，发热、皮疹、咽部充血及血象升高等情况，两者可以表现一致。
（2）对小儿出疹性疾病的皮疹鉴别不足，川崎病皮疹为多形性红斑样皮疹，皮疹形态较多，临床上最常见的为荨麻疹样皮疹，其次为深红麻疹样斑丘疹，典型的猩红热样皮疹相对不多见。
（3）病史了解不够全面，尤其是发病早期。因猩红热为传染性细菌类疾病，发热期与出疹期多有明显的先后顺序，且出疹部位的先后顺序不同，而川崎病则不明显，且川崎病的皮疹分布多呈向心性分布。
（4）查体不全面，如川崎病虽有咽部弥漫性充血，但多无扁桃体肿大，无明显的化脓性改变，而猩红热化脓性改变明显。另外猩红热虽有咽部充血改变，但较少有双眼球结膜充血且持续时间较长，如果观察不细可造成误诊。
参考文献
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[2] Liu JF，Du ZD，chen Z，et al. Endothelial progenitor cell downregulation in a mouse model of Kawasaki disease[J],Chin Med J（Endl），2012，125（3）：496.
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[4] 孙小梅，孙景晖，川崎病诊治进展 [J]，实用儿科临床杂志，2011，12（1）：12-14.
