小儿反复咳嗽,千万不要遗漏了这个病

2019-05-07 15:30 来源:丁香园 作者:stupid
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首先来看一临床病例:

患儿,女,3 月,因「反复咳嗽半月」入院。

现病史:患儿半月前无明显诱因开始出现咳嗽,病初不剧,无明显昼夜节律,咳有少许痰声,无流涕,无发热,无发绀,无呕吐,未正规诊治。2 天前患儿咳嗽加重,呈阵发性连声咳,伴吸气性鸡鸣样回声,伴喘息、气促,伴流少许黄色鼻涕,咳剧时颜面潮红,无发热,无发绀,无呕吐。家属重视,遂至我院就诊,予收入我科进一步治疗。患儿自起病以来,胃纳欠佳,精神、睡眠一般,大小便正常。

既往史:患儿既往体健。否认「先天性心脏病」史,无「结核、肝炎、水痘、麻疹」等传染病史,无食物、药物过敏史。

个人史:按时接种疫苗至 2 月大,出生后已接种乙肝疫苗及卡介苗,1 月接种乙肝疫苗第二剂,2 月口服脊髓灰质炎糖丸,未接种百白破三联疫苗。

家族史:无特殊。

查体:神志清楚,精神一般,营养中等。全身皮肤未见皮疹及出血点,无干燥,弹性可。全身浅表淋巴结无肿大。呼吸平顺,吸凹征(-),双肺呼吸音粗,左右对称,未闻及中细湿啰音,心腹查体未见异常。毛细血管充盈时间<2 秒。

实验室检查:

血常规

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C-反应蛋白、血沉、生化、凝血功能、大小便常规、肺炎支原体抗体、流感 A+B 抗原均未见异常。

痰培养:正常咽喉菌群生长。

血培养:需氧培养五天无细菌、真菌生长。

外院查百日咳毒素-IgG 抗体(PT-IgG)阳性。

最后诊断:百日咳。

治疗:予吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅、红霉素抗感染、雾化减轻气道高反应、丙种球蛋白调节免疫、补液及对症支持治疗。

什么是百日咳?

百日咳指由百日咳鲍特菌感染引起的一种具有高度传染性的急性呼吸道疾病,特征性临床表现为阵发性痉挛性咳嗽伴吸气「鸡鸣」样回声,病程可迁延数月。

一、传染源:

家庭内成人患者和潜在感染者。

二、传播途径:

百日咳鲍特菌在人的鼻咽部密集聚集,通过呼吸道飞沫传播。

三、易感人群:

人是百日咳鲍特菌的唯一感染宿主,人群普遍易感,任何年龄均可以患百日咳。

四、病原菌:

百日咳鲍特菌是引起百日咳的唯一病原菌,鲍特菌属的其他种,如副百日咳鲍特菌、支气管败血鲍特菌和霍氏鲍特菌也可以引起痉挛性咳嗽,但临床把这些非百日咳鲍特菌导致的或病原不明的痉挛性咳嗽称为类百日咳综合征。

五、临床表现:

典型百日咳可分为 3 个期:分别为卡他期、痉咳期和恢复期,病程约 6~12 周,甚至更长。

1. 卡他期:约 1~2 周。临床症状比较轻,没有特异性,类似感冒症状,表现为流涕、喷嚏、流泪、结膜充血、咽痛、轻微咳嗽。该期细菌数达到高峰,可通过飞沫传播,传染性最强。

2. 痉咳期:约 2~6 周,也可长达 2 个月以上。咳嗽加重,出现明显的阵发性、痉挛性咳嗽,伴高调鸡鸣样吸气性回声,痉咳时患儿常颜面潮红、口唇发绀,常见咳嗽后呕吐或吃奶后呛咳。随着疾病的进展,痉咳的频率及严重程度逐渐增加,特别在夜间表现更为明显。

3. 恢复期:约 2~3 周。咳嗽频率和严重程度逐渐减轻,咳嗽后呕吐也逐渐缓解。

整个发病过程中肺部体征较少有阳性发现,临床表现不典型病例常常被忽视。

六、实验室检查:

1. 血常规:外周血白细胞计数明显升高,以痉咳期最为明显,达(20~50)×109/L,甚至 70×109/L 以上,以淋巴细胞为主,比例 60%~90%。

2.PCR 检测:是诊断百日咳非常敏感的方法,可以快速检测鼻咽拭子样本中的百日咳鲍特菌,最好在发病 3 周内采集鼻咽拭子标本。

3. 细菌培养:具有较高的特异性,但敏感性受到多种因素的影响,因此建议在不能开展 PCR 检查的实验室使用,或作为 PCR 检查方法的补充。

治疗:

4. 血清学检查:百日咳鲍特菌自然感染或百日咳疫苗接种后,机体可针对多种抗原产生不同抗体,百日咳毒素(PT)为百日咳鲍特菌特有,并且免疫原性强,而针对其他抗原产生的抗体可与副百日咳鲍特菌、支气管败血性鲍特菌等发生交叉,加上 IgA、IgM 抗体检测在敏感性、特异性及可重复性方面不及 IgG 抗体,所以 PT-IgG 抗体检测易于实施,具有诊断价值。

(1)急性期和恢复期的双份血清中特异性抗体滴度:若恢复期抗体滴度比急性期呈显著升高(>2~4 倍)有临床意义,主要用于回顾性诊断或不典型病例的辅助诊断。

(2)单份血清中 PT-IgG 抗体:若滴度出现明显升高(>80~100U/ml)有临床意义,可以作为早期诊断的参考。

七、诊断标准:

包括临床诊断标准和实验室确诊标准,分为 3 个年龄段。

1. 临床诊断标准:

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2. 实验室确诊标准:

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八、治疗:

1. 抗菌治疗:

①首选大环内酯类抗生素,如红霉素、阿奇霉素、罗红霉素或克拉霉素等。除新生儿外均推荐红霉素,其他大环内酯类抗生素可根据依从性和耐受性酌情选用。

②用法用量:红霉素 30~50 mg/(kg.d),分 3 次,静脉滴注或口服,7~14 天为 1 个疗程;阿奇霉素 5~10 mg/(kg.d),1 次顿服,总量 30 mg/kg,3~5 天为 1 个疗程;罗红霉素 5~10 mg/(kg.d),分 2 次口服,7~10 天为 1 个疗程;克拉霉素 15 mg/(kg.d),分 2 次口服,7 天为 1 个疗程。

③临床使用红霉素静脉滴注近 1 个疗程症状仍无改善时,可选用复方新诺明,用量 50 mg/(kg.d),分 2 次口服,疗程 3~5 天,但 2 个月以下婴儿禁用,此外使用前还需除外葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症。

2. 一般治疗:呼吸道隔离,吸痰,保持呼吸道通畅,保持室内空气流通及环境安静舒适,避免刺激诱发患儿痉咳,营养支持等。

3. 对症治疗:百日咳痉咳期最大的困扰是频繁剧烈的咳嗽,目前对症治疗药物主要包括糖皮质激素、支气管舒张剂、抗组胺药和白三烯受体阻滞剂等。

4. 其他治疗:并发肺实变和(或)肺不张时,需要支气管镜检查及肺泡灌洗;百日咳免疫球蛋白内含高效价抗毒素及特异性免疫球蛋白,可用于脑病患儿,也可使痉咳减轻,用量 15 ml/kg,静脉注射,72 小时内见效,但目前国内市场无供应,只能试用丙种球蛋白 400~500 mg/(kg. 次),静脉注射 1~2 次。

九、预防:

目前,预防和控制百日咳最有效的手段仍然是接种百日咳疫苗,我国目前推荐的百白破联合疫苗免疫程序为:3、4、5 月龄基础免疫 3 剂,18~24 月龄加强免疫 1 剂。

参考文献:

1. 中华医学会儿科学分会感染学组,《中华儿科杂志》编辑委员会. 中国儿童百日咳诊断及治疗建议 [J].中华儿科杂志,2017,55(8):568-572.

2. 吴丹遐,陈强,申昆玲. 百日咳的临床研究进展 [J]. 中国当代儿科杂志,2016,18(9):897-902.

3. 刁连东,徐爱强,杨永弘,等. 百日咳免疫预防专家共识 [J]. 中华流行病学杂志,2011,32(6):550-553.

4. 胡亚美,等. 诸福棠实用儿科学(第 8 版)[M]. 人民卫生出版社,2015:1015-1018.

编辑: 王妍

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