腰椎穿刺是临床中最常用的一项有创的诊疗操作，在儿童神经系统疾病中应用较为广泛，通常作为脑脊液检验的诊断性操作。
患儿，男，5 岁，主因「发热 2d，反复抽搐 1d」入院。
现病史：患儿于 2d 前无明显诱因出现发热，最高体温可达 39.5℃，无寒战，无咳嗽及喘息，家人自行给予口服「布洛芬、阿莫西林」（具体量不详），效果欠佳，体温时而反复，于发病第二天，患儿清晨起床时，突然出现双眼上翻，四肢痉挛屈曲，约持续 2 min 左右，自行缓解，家人急送往医院进行诊治，但在送往医院途中，曾抽搐多次，无尿便失禁，为进一步诊治以「抽搐待查」收入院。
入院后，患儿抽搐次数增加，有谵妄，尿失禁，实测体温：39.2℃，给予地西泮 0.3 mg/kg，缓慢静注，并给予对症、补液支持治疗，抽搐缓解后，并向家属交代病情签署知情同意书做腰椎穿刺术。
入院诊断：病毒性脑炎？
那…作为临床医生的你，做腰椎穿刺术时有哪些注意事项呢？送检标本到底怎么送检合适呢？
接下来的问题，你一定要掌握
1、脑脊液检查采集送检顺序到底怎么规范？
由于穿刺伤，第一管可能含有血碎片、组织液和污染的皮肤微生物，可能在培养中产生错误的结果，第一管不应该被用于微生物学检查，它最适合用于化学和免疫学检测。如果仅获得少量脑脊液病情必须使用单个管收集，必须首先用于微生物检测，以确保无菌培养，再进行细胞计数，如果有足够的剩余量，可以做化学和免疫学检测。
脑脊液采集的注意事项：
（1） 采集顺序：第一管：化学和免疫学检查；第二管：细菌性检查；第三管：细胞技术和分类（常规检查）。如疑有肿瘤可再留一管：脱落细胞学检查。
（2） 送检时间：最好于抗生素使用之前，收集标本后，常温下 15 分钟-1 小时内送到实验室，脑脊液标本不可放置冰箱保存。
2、脑脊液细菌培养的局限性
细菌培养是诊断中枢神经系统感染的金标准，但是也有很多的局限性，主要表现为两个方面：假阴性和假阳性。造成假阴性和假阳性的原因，首先细菌培养和鉴定药敏试验与检查者的经验能力直接相关；
假阴性主要的影响因素：培养标本放置时间过长，培养条件不正确等；
假阳性的结果：主要是由于污染，污染来源两个方面，一是临床采取标本时，由于操作的不严格造成附近正常菌群的污染，另外一种是实验室操作时造成的污染。
3、寡克隆区带对中枢神经系统诊断中的应用是什么？
临床上对于中枢神经系统疾病，特别是脱髓鞘病的诊断主要依赖影像学检查和临床表现进行分析，但由于脱髓鞘性疾病在早期病理学改变并不明显，影像学检查和常规并不能有效的及时发现，一般脑脊液 IgG 的增加发生较早，所以对患者血清和 CSF 同时进行电泳以检测寡克隆区带是否存在，也是早期诊断脱髓鞘疾病的一种检测指标。
4、压腹、压颈试验临床意义是什么？
5、腰穿后一定要去枕平卧 6 小时吗？
腰椎穿刺术后，未必一定要去枕，除低颅压患者仍建议去枕平卧外，其他病人可根据具体病情，选择低枕，增加患者舒适度，不管是去枕或低枕，平卧及侧卧，头部角度未有大的变化，理论上无差异。
6、腰穿时有哪些注意事项？
腰穿时，针头斜角方向要和硬脊膜的走形平行，减少硬脊膜损伤，避免导致脑脊液外漏而引起的低颅压性头痛。
由于硬脊膜纤维是沿纵轴走向的，腰穿进针时，针头斜面的方向应该与脊柱长轴平行，可以避免切断韧带，引起较长时间腰痛，尤其老年人更应注意。
7、穿刺失败后如何应对？
当发现腰穿针进去 4-5 cm 后但是仍然不见脑脊液流出，再次往前进针却进不动时，往往是因为穿刺针扎在了椎体前缘上，这时可以考虑稍后退穿刺针，观察有无脑脊液流出。如果仍然没有则将针芯放回穿刺针内，将针尖退至皮下，用左手牵拉皮肤移动穿刺点相对于椎间隙的位置，右手调整穿刺针角度重新进针。
注：在退针及进针过程中一定要将针芯放回穿刺针内，因为单一的穿刺针强度不够，在强大的外力作用下很容易断裂。
8、穿刺时有突破感为什么没有脑脊液流出？
很多患者穿刺过程中的突破感并不明显，尤其是穿刺针较细时这种感觉更为不可察觉。正确的做法是在穿刺进入 4-6 cm 左右时拔出针芯，观察有无脑脊液流出，如无脑脊液则放回针芯再缓慢进针一点距离，如此反复直至脑脊液流出。
9、进针的方向到底为哪般？
无论是「垂直腰面进针」还是「针头稍向上进针」，一定要做到与皮肤平面的两个轴（一个是脊柱，另一个是髂棘连线）垂直。常见的错误是仅仅注意与其中一个轴垂直，这样是无法保证针尖方向正确的，如果有解剖变异的患者，先要进几个 mm 后停一下，检查是否针体与两个轴都垂直。切勿为了「快」而「失败」，造成患者的痛苦。
10、腰穿时还有哪些禁忌症？
（1）穿刺部位的皮肤、皮下组织或脊柱有感染时，均不宜进行，因穿刺后可将感染带入中枢神经系统；
（2）颅内占位性病变，特别是有严重颅高压增高或已经出现脑疝迹象者可引起脑疝；
（3）高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期，可加重脊髓的受压，引起呼吸甚至心脏停止；
（4）休克危重患者。
参考文献
[1] 尚红，王毓三，申子瑜主编《全国临床检验操作规程》（第四版）人民卫生出版社，2015，P187.
[2] 杨丽娟，王勤. 腰椎穿刺术后低枕卧位 300 例临床观察 [J]. 中国实用神经疾病杂志,2007,10(7):121-122.
[3] 李淑贤. 腰椎穿刺术后不同卧床时间对病人头痛影响研究 [J]. 护理研究，2011，25（9）：2493-2494.
[4] 孟俊，彭奕冰，张冬青，寡克隆区带检测在中枢神经系统疾病诊断中的应用 [J]，检验医学，2015，11（30），1157-1159.
[5] 翁旭亮，常规腰椎穿刺术的常见问题 [J]，中国医药指南，2010，10（8），29，160-161.
[6] The Cochrane collaboration. Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache (Review).2013.
[7] Thomson Gale.The Gale Encyclopedia of Medicine, 5th Edition，2015.P978.
[8] Ramadas Nayak,Sharada Rai,Astha Gupta.Cerebrospinal Fluid Examination.Essentials in Hematology and Clinical Pathology.2011.P465.
[9] Frank P. Smith.Neurology and Neurosurgery: Basic Principles.2002.P80
