患儿发热、咽峡炎、淋巴结肿大,千万不要漏诊这个病

2019-07-10 19:15 来源:丁香园 作者:stupid
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患儿,男,4 岁,因「发热 3 天」入院。

现病史:患儿 3 天前无明显诱因出现发热,测体温 38.8℃,无畏寒、寒战,家属自行予口服「布洛芬」后体温可下降至正常,但易反复,最高体温达 39℃,伴咽痛,无咳嗽,无流涕,无发绀,无呕吐,无腹痛,无抽搐,家属重视,遂至我院门诊就诊,予收入我科进一步治疗。患儿自起病以来,精神一般,胃纳欠佳,睡眠可,大小便正常。

体格检查:精神一般,全身皮肤未见皮疹及皮下出血点,无干燥,弹性可;双侧颈部可触及数个肿大淋巴结,最大约 3 cm×2 cm,质软,无触痛,与周围组织无粘连,余浅表淋巴结无肿大;双眼睑无浮肿,结膜无充血;咽部充血,双侧扁桃体 III°肿大,表面未见脓性分泌物;心肺腹查体无异常。

既往史:既往体健,否认「麻疹、结核、水痘、肝炎」等传染病史,否认食物、药物过敏史。

入院后完善相关辅助检查:

血常规

数值

白细胞计数

32×109/L

淋巴细胞比例

86.5%

中性粒细胞比例

7.7%

淋巴细胞计数

28.36×109/L

血红蛋白

126 g/L

血小板计数

200×109/L

生化、血沉、ASO 等检查无异常。

外周血白细胞分类:

中性分叶核粒细胞

成熟淋巴细胞

异型淋巴细胞

成熟单核细胞

6%

60%

30%

4%

EB 病毒抗体:

抗 VCA-IgM

抗 VCA-IgG

抗 EA-IgG

阳性

阴性

阴性

外院 EB 病毒 DNA 荧光定量:

项目

检验方法

提示

结果

单位

参考范围

EBV-DNA

FQ-PCR 法

升高

5.1E+2

copies/ml

<500

初步诊断:传染性单核细胞增多症

诊断依据:

1. 患儿,男,4 岁,出现发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大。

2. 体格检查:双侧颈部可触及数个肿大淋巴结,咽部充血,双侧扁桃体 III°肿大。

3. 辅助检查:血常规提示白细胞计数显著增加,以淋巴细胞为主,占 86.5%,淋巴细胞计数显著增高;外周血异型淋巴细胞比例占 30%;EB 病毒抗体抗 VCA-IgM 阳性;EBV-DNA 荧光定量明显增高。

治疗:予卧床休息、阿昔洛韦抗病毒、退热、补液及对症支持治疗。

传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis,IM)是指由 EB 病毒(EBV)原发感染所致的一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病,典型临床表现为三联征:发热+咽峡炎+颈部淋巴结肿大,可合并肝脾肿大,实验室检查为外周血淋巴细胞计数增高,异型淋巴细胞 ≥ 10%。

一. 病因:

原发性 EB 病毒感染。

二. 传播方式:

①唾液传播;②输血传播;③性传播

三. 好发年龄:

学龄前期和学龄期。

四. 病理改变:

淋巴组织的良性增生(淋巴结、扁桃体、肝脾等)。

五. 临床表现

1. 典型三联征表现:

(1)发热:约 1 周,重者 2 周或更久,一般波动在 39℃ 左右,偶可高达 40℃ 以上。

(2)咽峡炎:扁桃体充血、肿大,50% 扁桃体有灰白色渗出物,25% 上颚有瘀点,部分病例合并链球菌感染。

(3)淋巴结肿大:任何淋巴结均可受累,但以颈部淋巴结肿大最常见。

2. 其他表现:

(1)肝脾肿大。

(2)眼睑水肿。

(3)皮疹:发生率约 10%,皮疹无定型,可为猩红热样、麻疹样、水疱样或荨麻疹样斑丘疹,3~7 天即可消退,消退后不脱屑,也不遗留色素沉着。

六. 辅助检查

1. 血象:白细胞计数增加,淋巴细胞比例 ≥ 50%,其中异型淋巴细胞比例 ≥ 10%。应注意,和 IM 同样的异型淋巴细胞可出现于巨细胞病毒感染、传染性肝炎、风疹等疾病中,但其百分比一般不超过 10%。

2. 血清嗜异凝集反应:IM 患者血液中含有凝集绵羊红细胞或马红细胞的抗体,即嗜异性凝集素,为一种 IgM 嗜异性抗体,1:40 以上即为阳性反应,1:80 以上更具有价值。但是<12 岁的 EBV 感染患者中,只有 25%~50% 的患者该抗体阳性,由于我国 IM 患儿多见于学龄前期和学龄期,因此,在国内儿童 EBV 感染 IM 的诊断价值有限。

3.EB 病毒特异性抗体:机体感染 EBV 后,能针对不同的抗原成分产生相应的抗体。

①衣壳抗原(VCA):抗 VCA-IgM 是新近 EBV 感染的标志,可维持 4~8 周,最长可达 3 个月;抗 VCA-IgG 可终生存在,低亲和力时提示急性期感染,而恢复期则以高亲和力抗体为主。

②早期抗原(EA):抗 EA-IgG 是近期感染或 EBV 活跃增殖的标志。

③核心抗原(EBNA):抗 NA-IgG 在发病后 3~4 周出现,持续终生,是既往感染的标志。

④膜抗原(MA):MA 是中和性抗原,可以产生相应的中和抗体。

⑤淋巴细胞决定的膜抗原(LYDMA):其抗体是补体结合抗体,是既往感染的标志。

4.EB 病毒培养:由于需时长,技术复杂,费用昂贵,因此临床诊断价值不大。

5.EBV-DNA 荧光定量:EBV-DNA 荧光定量 PCR 具有较强的敏感性和特异性,对传单的早期诊断和早期治疗具有重要意义。

七. 诊断标准

临床症状                                                                    实验室检查

1. 发热                             1. 抗 VCA-IgM 和抗 VCA-IgG 阳性,且抗 NA-IgG 阴性

2. 咽峡炎                         2. 抗 VCA-IgM 阴性,但抗 VCA-IgG 阳性,且为低亲和力抗体

3. 颈部淋巴结肿大         3. 双份血清抗 VCA-IgG 滴度 4 倍以上升高

4. 肝脏肿大                     4. 外周血异型淋巴细胞比例 ≥ 10% 和(或)淋巴细胞增多 ≥ 5×109/L

5. 脾脏肿大

6. 眼睑水肿

(1)临床诊断病例:满足上述临床症状中任意 3 项及实验室检查中第 4 项;

(2)实验室确诊病例:满足上述临床症状中任意 3 项及实验室检查中第 1~3 项中任意 1 项。

八. 鉴别诊断:

注意与巨细胞病毒、腺病毒、弓形虫、肝炎病毒、人免疫缺陷病毒及风疹病毒引起的类 IM,以及链球菌引起的咽峡炎相鉴别。

九. 治疗

IM 为良性自限性疾病,多数预后良好,以对症治疗为主。

1. 休息:急性期应注意休息,如肝功能损害明显应卧床休息,并给予护肝降酶等治疗。

2. 抗病毒治疗:阿昔洛韦、更昔洛韦或伐昔洛韦等药物通过抑制病毒多聚酶、终止 DNA 链的延伸而产生抗病毒作用。抗病毒治疗可以降低病毒复制水平和咽部排泌病毒时间,但不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率。

3. 抗生素的应用:如合并细菌感染,可使用敏感的抗生素,但忌用氨苄西林和阿莫西林,以免引起超敏反应,加重病情。

4. 糖皮质激素的应用:如发生咽扁桃体严重病变或水肿、神经系统病变、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症的重症患者,短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状,疗程 3~7 天,一般应用泼尼松 1 mg/(kg·d),每日最大剂量不超过 60 mg。

5. 防治脾破裂:避免任何可能挤压或者撞击脾脏的动作:①限制或避免运动:由于 IM 脾脏病理改变恢复很慢,因此,IM 患儿尤其青少年应在症状改善 2~3 个月甚至 6 个月后才能剧烈运动;②腹部体格检查时动作要轻柔;③注意处理便秘;④IM 患儿应尽量少用阿司匹林退热,因其可能诱发脾破裂及血小板减少。

十. 预后:

IM 是一种良性自限性疾病,绝大多数预后良好,少数可出现噬血综合征等严重并发症。

参考文献:

1. 胡亚美,等,诸福棠实用儿科学(第 8 版)[M]. 人民卫生出版社,2015:916-919.

2. 王群,谢正德,等,儿童 EB 病毒相关疾病的诊断标准和治疗原则 [J]. 实用儿科临床杂志,2010,25(10):706-708.

3. 谢正德,儿童 EB 病毒传染性单核细胞增多症临床特征及诊断标准 [J]. 实用儿科临床杂志,2007,22(22):1759-1760.

4. 中华医学会儿科学分会.儿童主要非肿瘤性 EB 病毒感染相关相关疾病的诊断和治疗原则建议.中华儿科杂志.2016,54(8):563-568.

5. 张爱民,张兵,荧光定量 PCR 检测传染性单核细胞增多症 EB 病毒的评价 [J]. 中国实用儿科杂志,2009,24(1):59-60.

编辑: 王妍

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