病例分享
患儿，男，8 个月，主因「发热 4d」入院。
患儿于 4d 前无明显诱因出现发热，最高体温可达 39.6℃，无寒战、无抽搐，无咳嗽、咳痰，无喘息，无腹泻、呕吐，无口周紫绀、烦躁，全身无皮疹及出血点，于当地门诊口服奥司他韦及布洛芬治疗，效果欠佳，仍反复高热，半天前进食后呕吐，约 4 次，为进一步诊治，遂入院。
辅助检查：白细胞：6.39x10^9/L，N：87.7%，L：9.6%，PLT：207x10^9/L，CRP：130 mg/L，生化：K+：3.43 mmol/L，钠氯大致正常，肝肾功能未见异常，胸片示：可见肺纹理增粗。
查体：T：38.1℃，P：99 次/min，R：22 次/min，神清，精神尚可，全身皮肤未见黄染、皮疹、出血点，呼吸平稳，无发绀、无鼻翼扇动，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇红润，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无分泌物及假膜，颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，未触及明显包块，余神经系统查体未见明显异常。
初步诊断：急性咽炎？
入院后给予哌拉西林舒巴坦抗感染、补液支持、退热治疗；
入院第二天，患儿体温最高达 40.3℃
入院第二天，患儿体温最高可达 40.3℃，发热伴呕吐 6 次，呕吐物为胃内容物，尿量少；
入院第二天查体：Bp：119/80 mmHg，神清，精神差，毛细血管充盈时间 3s；触诊可触及双侧颈部散在淋巴结，发热时，颜面部充血明显，无皮疹，双侧瞳孔等大等圆，双侧结膜充血，口角出现皲裂，舌乳头稍充血稍肿胀，口周可见苍白环，咽喉部未见明显分泌物，肛周可见少许脱皮；颈部无抵抗，脑膜刺激征阴性；
完善检查：CKMB：116.9U/L，肺炎支原体 igm（-），PCT：37.85 g/ml，血涂片未找到疟原虫；异淋 3%，大便未见异常，ASO：16 IU/ml，风湿因子 3.32 IU/ml，并继续给予抗感染、营养心肌、补液等对症治疗，患儿仍反复发热；
可能有的老师就要问了上述的查体为啥那么像川崎呢？为什么不按照川崎的标准治疗呢？
入院第三天：患儿左下腰部、腰部及双下肢可见少许斑丘疹
入院第三天：患儿发热较好转，左下腰部、腰部及双下肢可见少许斑丘疹，肛周脱皮扩大，并复查血常规：WBC：3.8x10^9/L，N：57.6%，Hb：131 g/L，PLT：40x10^9/L，CRP：85.6 mg/L，ESR：3 mm/h。
此时，需要警惕不完全性川崎病和猩红热，并给予床边隔离，予以甲强龙抗炎并预防血小板受到破坏治疗。
入院第五天，患儿热退，无腹痛、腹泻，精神好转，查体：臀部及双下肢可见少许红色斑丘疹，可自行消退；
入院第六天，双足可见大片膜状脱皮，复查血常规：WBC：9.6x10^9/L，N：53.96%，Hb：132 g/L，PLT：69x10^9/L，PCT、CRP 及 ESR 正常，ASO：206 IU/L，血培养阴性，心脏彩超未见冠状动脉损害，GAS 咽拭子培养阴性，此时，排除不完全性川崎病，考虑猩红热的可能，继续给予哌拉西林舒巴坦抗感染治疗。
患儿住院 10d 后出院，并复查 ASO，2、3、4 周分别为：350 IU/ml、862 IU/ml、1806 IU/ml，复查心脏彩超示：冠状动脉未见损害。
典型猩红热皮疹的特点有哪些？
1. 多起病后第 1～2d 出现，偶有第 5d 出疹，大多从而后、颈部及上胸部开始，1d 内蔓延至全胸、背、上肢，最后出现于下肢；
2. 典型的猩红热样皮疹是全身皮肤充血发红的基础上散布着针尖大小、密集而均匀的点状充血性红疹，触诊有磨砂感，在皮肤褶皱处可见「帕氏线「，还可见口周苍白圈；
3. 退疹后一周内开始脱皮，脱皮部位的先后顺序与出疹的顺序一致。躯干多为糠状脱皮，手掌足底皮厚处多见大片膜状脱皮，甲端皲裂样脱皮是典型表现。脱皮持续 2～4 周，不留色素沉着。
感染性皮疹及血管炎导致皮疹的发病机制
1. 感染性皮疹的发病机制：
（1）病原体对皮肤细胞或微血管内皮细胞的直接作用；
（2）细菌毒素所致，如链球菌感染所致的猩红热；
（3）抗原抗体反应，多为药物诱发，常为迟发型变态反应；
（4）自身免疫反应。
2. 血管炎导致皮疹的发病机制：
川崎病是一种病原微生物毒素刺激免疫系统产生超抗原免疫反应性疾病，造成全身血管炎综合症，这可能是川崎病发生皮疹的病理生理原因。
猩红热与川崎病的鉴别要点有哪些？
猩红热误诊原因分析
（1）猩红热特征性的表现潮红的皮肤基底上发疹、环口苍白圈及帕氏征少见，发热多为低热，且大多数咽峡炎较轻；
（2）一部分患者在疾病早期误诊误治后，在后期常出现双侧口角炎或肛周红斑脱屑、糜烂渗出或双手掌脱屑等非特异性皮肤粘膜表现，而此时就诊由于大多缺少猩红热主要症状和特征也容易被忽视造成误诊；
（3）只观察典型的皮疹，不考虑化验指标及临床治疗是否有效，为大多数医生所容易忽略的重点；
（4）链球菌感染集体后，机体获得抗菌免疫和抗毒免疫在猩红热的发病中起到十分重要作用，只有当机体同时缺乏抗菌免疫和抗毒免疫时，感染链球菌才可能发生猩红热，如果机体在抗毒免疫存在情况下，感染链球菌则发生链球菌咽峡炎或扁桃体炎，临床上链球菌咽峡炎和扁桃体炎比猩红热常见得多。
临床中常被误诊为川崎病原因有哪些？
1. 对川崎病及猩红热认识不足，发热、皮疹、咽部充血及血象升高等情况，两者均可以表现一致；
2. 对小儿出疹性疾病的皮疹鉴别不足，因川崎病皮疹为多形性红斑样皮疹，皮疹形态较多，临床上最常见的为荨麻疹样皮疹，其次为深红麻疹样斑丘疹，典型的猩红热样皮疹相对不多见。
3. 对病史了解不够细致，尤其是发病早期，因猩红热为传染性细菌类疾病，发热期与出疹期多有明显的先后顺序，且出疹部位的先后顺序不同，而川崎病则不明显，且川崎病的皮疹分布多呈向心性分布。
4. 查体不细，如川崎病，虽有咽部弥漫性充血，但多无扁桃体肿大，无明显的化脓性改变，而猩红热化脓性改变明显，另外猩红热虽有咽部充血改变，但较少有双眼球结膜充血且持续时间较长，如果观察不细可造成误诊。
5. 对猩红热样皮疹的病人要详细询问病史，细致查体，注意皮疹的鉴别，以及是否伴有其他伴随的症状及体征。
参考文献：
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[4] 孙小梅，孙景晖，川崎病诊治进展 [J]，实用儿科临床杂志，2011，12（1）：12-14.
