这例先天性梅毒患儿,让我终身难忘!

2019-10-23 11:30 来源:丁香园 作者:bloom
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5 天新生儿,以皮疹 5 天为主症入我科住院治疗。

现病史:患儿系 1 胎 1 产,母孕 372/7 周,产程发动自然娩出,出生体重 2.5 Kg,否认宫内窘迫史,羊水、胎盘、脐带未述异常,生后即哭,哭声响亮,皮肤红润,四肢可见皮肤散在破溃(如下图),Apgar 评分不详,家长为求系统治疗,就诊于我院,病程中,无发热,无抽搐,人工喂养,奶量 40-50 ml/q3 h,自行进乳,无腹胀、呕吐,尿便正常。

既往史:无

母孕史:母亲孕期存在梅毒,但未系统规范诊治。

入院查体并完善相关检查

入院查体:一般状态及反应可,皮肤红润,四肢皮肤散在水泡、破溃、脱皮,手足显著,前囟平坦、无紧张。呼吸 36 次/分,三凹征阴性,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率 135 次/分,心音有力,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部外形正常,触诊软,肝肋下 2.5 cm,质地韧,边钝,脾肋下未触及肿大,肠鸣音正常。四肢肌张力及原始反射正常。肢端暖,脉搏搏动正常,CRT3s。

入院后完善相关检查:梅毒螺旋体抗体 (发光法)阳性;快速血浆反应素 1:32 阳性,临床诊断为先天性梅毒,给予静点青霉素 15 万单位 Q8 H,给药 7 小时后出现躁动、气急、寒战、高热,体温 39.4℃,心率 175 次/分,呼吸 65 次/分,血压 85/53 mmHg,请示上级医生查看患儿后,考虑出现了赫氏反应,随即给予降温、镇静、吸氧等,同时静滴氢化可的松 100 mg ~ 200 mg,3 小时后上述症状较前好转,体温 34℃,呼吸 50 次/分,心率 158 次/分,血压 76/45 mmHg,后生命体征渐平稳,继续静点青霉素治疗。

青霉素治疗 1 周后,患儿一般状态及反应可,皮肤红润,手足四肢皮肤无新出皮疹,原有皮疹干瘪、脱皮(如下图),行相关检查暂无肝肾损伤、神经性梅毒,还需动态监测,四肢长骨片可见双侧尺桡骨可疑密度略欠均匀,提示存在梅毒骨损伤,暂无四肢活动异常,目前继续驱梅治疗中。

接下来,带大家了解一下赫氏反应。

梅毒赫氏反应

梅毒赫氏反应是梅毒患者首次使用驱梅药物时出现的急性不良反应。赫氏反应在早期梅毒治疗中较多见,一期梅毒中的发生率为 50% ,二期梅毒中为 75% ,晚期的发生率低,但危险性较大。赫氏反应多发生在 6 个月大的婴儿,常在用药后 4 h 发生,8 h 达高峰,24 h 内可好转。赫氏反应也可发生在应用青霉素治疗钩端螺旋体、雅司、鼠咬热或炭疽等感染时。抗结核治疗时也可发生,称为类赫氏反应。

临床表现

主要表现为突然畏冷、寒战、高热或体温不升、头痛、全身酸痛,原有症状加重,起初外周血管收缩伴高血压,心率及呼吸加快,继而出现外周血管舒张,血压下降,甚至休克,少数患儿可发生弥漫性肺出血,甚至死亡。

发病机制

大量螺旋体被杀死后释放异体蛋白及非内毒素致热原;螺旋体抗原与相应抗体形成免疫复合物;梅毒病灶消炎过快,但组织修补过迟;纤维组织收缩,妨碍器官功能等。

鉴别诊断

赫氏反应与青霉素过敏现象易混淆,过敏性休克多在注射后数分钟内发生,而皮疹、药物热、血管神经性水肿及血清病型反应 (面部潮红、呼吸困难、荨麻疹) 仍需鉴别。

治疗原则

发生赫氏反应一般不需停药,主要是对症。青霉素使用应当遵循从小剂量逐渐增至常规剂量的原则,以减少赫氏反应发生几率。一旦发生赫氏反应,可采取降温、镇静、吸氧等措施,并应用糖皮质激素,以减轻赫氏反应强度,推迟体温升高,并降低体温高峰,对休克患者,应进行抗休克治疗。

经验总结

在梅毒诊治过程中,我们总关注梅毒感染引起的全身各系统、脏器的损害,如神经性梅毒、肝肾功能损害、骨与关节损害等,忙于行相关检查进一步明确。还应意识到应用青霉素驱梅治疗的同时,尤其是首次驱梅,剂量较大,在开始驱梅的前 24 小时,需要监测患儿生命体征,以便早预防、早发现、早治疗。

参考文献:

1. 新生儿先天性梅毒赫氏反应二例. 陈贻骥、梁颖文. 重庆医科大学附属儿童医院新生儿科

2. 先天性梅毒赫氏反应 1 例 [ J /CD]. 中华妇幼临床医学杂志: 电子版, 2008, 4( 2): 31.

3. 梅毒吉海式反应的发病机制及预防. 李东宁. 辽宁附属一院皮肤科.

4. 青霉素治疗早期梅毒发生吉一赫氏反应. 汪新、彭蕾蕾. 武汉市第六医院皮肤科.

编辑: 王妍

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