《儿童流感嗜血杆菌感染诊断及治疗专家建议》要点解读

2019-11-19 15:30 来源:丁香园 作者:柠檬甜
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冬季是儿童肺炎高发的季节,而流感嗜血杆菌(HI)是社区获得性肺炎的主要病原体之一,5 岁以下尤其 1 岁以下儿童是 HI 感染的高危人群,最常引起肺炎、急性中耳炎、急性鼻窦炎等疾病。

结合近日发布的《儿童 HI 感染诊断及治疗专家建议》以及笔者的临床体会,来谈一下 HI 的诊断和治疗。

病原体检查

在临床实践中,大多数由 HI 引起的感染,可以通过体征和症状进行简单判断,而且经验性抗菌治疗包括了 HI 的治疗,所以一般的肺炎、急性中耳炎可以不专门针对 HI 进行病原学检测。

细菌培养

诊断 HI 感染的金标准,建议尽量在抗菌药物使用前采集标本并及时培养。

采集标本

尽量在抗菌药物使用前采集标本,主要用于培养的标本有:

分泌物:包括痰液、鼻道脓性分泌物、阴道分泌物,可根据具体病情采集。

脓液:化脓性中耳炎可采集脓液进行培养。

血液:采集时应从 2 个不同静脉穿刺部位各采集 1 份血标本。

其他如脑脊液、胸水、心包积液等。

另外,涂片和革兰染色、抗体和抗原检测、核酸检测都可以用来检测 HI。

耐药性

HI 对氨苄西林的耐药率已接近或超过 60%。

研究显示:HI 对氨苄西林耐药率大幅度上升与 NTHi 流行之间有关联。我国的数据显示,HI 对氨苄西林-舒巴坦的耐药率已超过 30%,对头孢呋辛、阿奇霉素的耐药率较高,绝大多数菌株对头孢噻肟、头孢曲松、美罗培南和左氧氟沙星敏感。

疾病治疗方案

肺炎

HI 是社区获得性肺炎较常见的病原体。

轻症肺炎推荐口服头孢地尼或头孢克肟等第三代头孢菌素。

重症者应静脉用药,首选头孢曲松,50~80 mg/(kg·次),qd,或选择头孢噻肟 50 mg/(kg·次),q8 h,疗程 5~7 d,有脓胸等肺部并发症者疗程酌情延长至 2~4 周甚至更长。

若患儿对青霉素类、头孢菌素类过敏,大环内酯类敏感的 HI 感染,阿奇霉素可作为次选用药。

急性中耳炎

局部治疗有清洁耳道,引流脓液。可局部应用左氧氟沙星滴耳液。

较重患儿可酌情考虑全身治疗,如口服第三代头孢菌素;

严重病例可酌情考虑静脉滴注头孢曲松、头孢噻肟等第三代头孢菌素类药物,治疗总疗程不少于 7 d。

因细菌极易在儿童中耳形成生物膜而致治疗失败,由 NTHi 引起者可以考虑联合应用大环内酯类药物,增强抗菌效果。阿奇霉素剂量 5~10 mg/(kg·次),qd,总量 30 mg/kg,3~5 d 为 1 个疗程。

明确 HI 感染且对阿奇霉素敏感者可优先予阿奇霉素口服。

急性鼻窦炎

抗菌药物首选第三代头孢菌素口服;严重病例可酌情考虑静脉滴注头孢曲松、头孢噻肟。治疗疗程为临床症状明显控制后 7 d。

结膜炎

白天用左氧氟沙星滴眼液每次 1~2 滴,每 4~6 小时 1 次,晚上使用左氧氟沙星眼膏,直至病情痊愈。

必要时先用无菌生理盐水冲洗。

外阴阴道炎

局部清洁可用 0.5%~1.0% 的聚维酮碘溶液,并局部应用左氧氟沙星凝胶,多数能治愈。

症状较重者也可口服阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛或第三代头孢菌素。

重症感染者尤其同时合并呼吸道感染者可静脉应用抗菌药物,一般疗程 7~10 d。

化脓性脑膜炎

绝大多数为 1 岁以下婴儿,多无基础疾病,常有咳嗽、流涕等前驱症状,经数日或 1 周以后出现颅内压增高和脑膜刺激征表现。

HI 化脓性脑膜炎首选头孢曲松,50 mg/(kg·次),q12 h,或选择头孢噻肟 50 mg/(kg·次),每 6~8 小时 1 次。

对头孢菌素过敏患者可考虑碳青霉烯类抗菌药物美罗培南,40 mg/(kg·次),每 8 小时 1 次,无并发症和免疫缺陷患儿总疗程 10~14 d,或用至脑脊液正常后 5~7 d。

有硬膜下积液或积脓等并发症应适当延长疗程。

β内酰胺酶阴性氨苄西林耐药的 HI 引起时,应选择头孢曲松或头孢噻肟联合美罗培南。

推荐在抗菌药物第一次给药前或与之同时予地塞米松 0.15 mg/kg 静脉注射,q8 h,连续 3~5 d,有利于抑制炎症反应和减轻 HI 脑膜炎引起的听力损害。

败血症

首选头孢曲松,50~80 mg/(kg·次),1 次/d,或选择头孢噻肟 50 mg/(kg·次),q8 h;

重症患者则可考虑碳青霉烯类抗菌药物,如美罗培南,20 mg/(kg·次),q8 h, 疗程 1 周;伴随中性粒细胞减少者美罗培南 20~40 mg/(kg·次),q8 h,疗程可适当延长。

免疫预防

接种疫苗是预防儿童 HI 感染的有效手段。自从开展接种 Hib 疫苗之后,侵袭性 Hib 感染情况已经得到大幅度改善。

目前可接种的 Hib 疫苗,常用产品有 Hib 疫苗、Hib-百日咳、白喉、破伤风(简称百白破)四联疫苗、Hib-百白破-脊髓灰质炎五联疫苗。

编辑:菁媛

题图:站酷海络

参考文献:

1. 儿童 HI 感染诊断及治疗专家建议. 中华儿科杂志 2019,57(9):663-668.

2. 流感嗜血杆菌的流行病学,临床表现、治疗-uptodate

3.Santosham M. Commentary: The Conquest of Haemophilus influenzae Type B-The Importance of Protecting High-Risk Children. Pediatr Infect Dis J 2018; 37:725.

编辑: 张菁媛

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