这个「支气管哮喘」,有点不一样!

2019-11-26 20:35 来源:丁香园 作者:张光成
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冬季来了,「哮喘」的孩子多起来了,但很多时候被诊断过的「支气管哮喘」,我们也要小心求证一下。

我们就来看一个被误诊的哮喘病例。

病史简述:

患儿女,4 岁,因「反复咳嗽、喘鸣 1 年」来诊。

患儿 1 年前无明显诱因出现咳嗽,初时为单声咳嗽,后转为连声咳嗽,伴喘鸣,在当地县医院诊断为「支气管哮喘」,经布地奈德、特布他林、异丙托溴铵等雾化吸入治疗,孟鲁司特钠口服等,病情无明显好转。

查体:神清,精神稍紧张;呼吸 35 次/min,无发绀,胸骨右缘可闻及固定的哮鸣音,但以吸气相为主;心音有力,心率 103 次 /min,主动脉瓣区可闻及舒张期哈气样杂音; 腹部平软,肝脾肋下未及。神经系统检查(-)。

既往史:患儿 1 岁左右曾患「川崎病」,治疗情况不详,没正规的进行随访和后续就诊。

辅助检查:

胸片提示肺纹理增粗。

血常规示:RBC 7.10×1012/L, WBC 13.26×1012 /L(升高),N 63%,E 2%,PLT 254×109 /L,HGB 117 g/L。

临床分析

①因该患儿在当地医院就诊,给予了有效的雾化吸入,如果是哮喘,治疗应该有所缓解,但本患儿缓解不明显。

②支气管哮喘多有过敏体质,本患儿血常规嗜酸性粒细胞比例(E)<4%,虽然这项指标并不具有特异性,有可能患儿根本不是支气管哮喘。

③一般哮喘患儿的哮鸣音是呼气相为主,而本患儿以吸气相为主,似乎是支气管受压迫的感觉。

④ 胸片无明显感染迹象,加之主动脉瓣区可闻及杂音,考虑有心脏问题,立即行心脏彩色多普勒超声检查。

结果提示:升主动脉瘤并主动脉瓣关闭不全。

原来该患儿年龄小,症状不典型,以动脉瘤压迫支气管引起咳嗽、喘息就诊,而导致动脉瘤的原因,可能与川崎病史有关。

虽然喘息是支气管哮喘的常见症状,但不能把所有的喘息患儿都当成哮喘来治。

第 9 版儿科学,支气管哮喘的鉴别诊断中明确表述:

以喘息为主要症状的儿童哮喘应注意与毛细支气管炎、肺结核、气道异物、先天性呼吸系统畸形、支气管发育不良和先天性心血管疾病相鉴别。

与喘息相关的心血管疾病一般有哪些呢?

(1)室问隔缺损、动脉导管未闭、完全性房室间隔缺损及法洛四联症伴肺动脉瓣缺如等心脏病,常因左向右分流导致肺动脉扩张,压迫支气管。

(2)由于左向右分流、二尖瓣狭窄或反流、充血性心力衰竭、左心室流出道梗阻造成的左心房明显扩大时,可压迫气管下段和支气管主干。

(3)在心肌病终末期、左冠状动脉起源异常或其他原因 (如左向右分流、主动脉梗阻等) 造成的充血性心力衰竭的失代偿期,心肌肥厚可导致左主支气管受压。

总结

(1)临床上喘息最容易被认为与支气管哮喘相关,但并非所有的喘息均为哮喘,积极寻找引起的喘息的病因,及时诊断及治疗至关重要。

(2)对于反复喘息、治疗不顺利的患儿,应注意少见、罕见原因,尤其心肺血管疾病,如血管环畸形、肺动脉瓣缺如、动脉瘤、心脏病等。

(3)症状再典型的患儿,也要进行详细的查体,对于查体中发现异常体征,一定要行进一步的检查去解释其存在的合理原因。


参 考 文 献

[1] 王卫平,孙锟,常立文主编. 儿科学(第 9 版). 人民卫生出版社.

[2] 徐保平,姚瑶. 儿童喘息与心肺血管疾病. 中华实用儿科临床杂志,2014,29(15):1135-1140.

编辑: 张菁媛

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