冬季来了，「哮喘」的孩子多起来了，但很多时候被诊断过的「支气管哮喘」，我们也要小心求证一下。
我们就来看一个被误诊的哮喘病例。
病史简述：
患儿女，4 岁，因「反复咳嗽、喘鸣 1 年」来诊。
患儿 1 年前无明显诱因出现咳嗽，初时为单声咳嗽，后转为连声咳嗽，伴喘鸣，在当地县医院诊断为「支气管哮喘」，经布地奈德、特布他林、异丙托溴铵等雾化吸入治疗，孟鲁司特钠口服等，病情无明显好转。
查体：神清，精神稍紧张；呼吸 35 次/min，无发绀，胸骨右缘可闻及固定的哮鸣音，但以吸气相为主；心音有力，心率 103 次 /min，主动脉瓣区可闻及舒张期哈气样杂音； 腹部平软，肝脾肋下未及。神经系统检查（-）。
既往史：患儿 1 岁左右曾患「川崎病」，治疗情况不详，没正规的进行随访和后续就诊。
辅助检查：
胸片提示肺纹理增粗。
血常规示：RBC 7.10×1012/L， WBC 13.26×1012 /L（升高），N 63%，E 2%，PLT 254×109 /L，HGB 117 g/L。
临床分析
①因该患儿在当地医院就诊，给予了有效的雾化吸入，如果是哮喘，治疗应该有所缓解，但本患儿缓解不明显。
②支气管哮喘多有过敏体质，本患儿血常规嗜酸性粒细胞比例（E）<4%，虽然这项指标并不具有特异性，有可能患儿根本不是支气管哮喘。
③一般哮喘患儿的哮鸣音是呼气相为主，而本患儿以吸气相为主，似乎是支气管受压迫的感觉。
④ 胸片无明显感染迹象，加之主动脉瓣区可闻及杂音，考虑有心脏问题，立即行心脏彩色多普勒超声检查。
结果提示：升主动脉瘤并主动脉瓣关闭不全。
原来该患儿年龄小，症状不典型，以动脉瘤压迫支气管引起咳嗽、喘息就诊，而导致动脉瘤的原因，可能与川崎病史有关。
虽然喘息是支气管哮喘的常见症状，但不能把所有的喘息患儿都当成哮喘来治。
第 9 版儿科学，支气管哮喘的鉴别诊断中明确表述：
以喘息为主要症状的儿童哮喘应注意与毛细支气管炎、肺结核、气道异物、先天性呼吸系统畸形、支气管发育不良和先天性心血管疾病相鉴别。
与喘息相关的心血管疾病一般有哪些呢？
（1）室问隔缺损、动脉导管未闭、完全性房室间隔缺损及法洛四联症伴肺动脉瓣缺如等心脏病，常因左向右分流导致肺动脉扩张，压迫支气管。
（2）由于左向右分流、二尖瓣狭窄或反流、充血性心力衰竭、左心室流出道梗阻造成的左心房明显扩大时，可压迫气管下段和支气管主干。
（3）在心肌病终末期、左冠状动脉起源异常或其他原因 (如左向右分流、主动脉梗阻等) 造成的充血性心力衰竭的失代偿期，心肌肥厚可导致左主支气管受压。
总结
（1）临床上喘息最容易被认为与支气管哮喘相关，但并非所有的喘息均为哮喘，积极寻找引起的喘息的病因，及时诊断及治疗至关重要。
（2）对于反复喘息、治疗不顺利的患儿，应注意少见、罕见原因，尤其心肺血管疾病，如血管环畸形、肺动脉瓣缺如、动脉瘤、心脏病等。
（3）症状再典型的患儿，也要进行详细的查体，对于查体中发现异常体征，一定要行进一步的检查去解释其存在的合理原因。
参 考 文 献
[1] 王卫平，孙锟，常立文主编. 儿科学（第 9 版）. 人民卫生出版社.
[2] 徐保平，姚瑶. 儿童喘息与心肺血管疾病. 中华实用儿科临床杂志，2014,29（15）:1135-1140.
