孩子发热总不好,幸好查体发现了这个问题

2020-02-02 18:05 来源:丁香园 作者:李巍
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发热时儿科最常见的疾病,在冬季,由于流感、感冒、肺炎过于常见,这些疾病的流行会限制我们的思路,很可能错过一些其他疾病的线索。

不论什么情况,都要重视病史询问和基本的体格检查。

我们来看一例特殊类型的发热。

患儿性别女,年龄:8 岁,主诉是间断发热 6 天。

患儿 6 天前受凉后出现发热,体温 38.5℃ 左右,无呕吐、咳嗽等,检查血常规正常,CRP 明显升高,输液后体温正常。2 天前,再次出现发热,最高 40℃,高热时头痛,复查血常规、CRP 无好转,胸片显示:支气管肺炎,经「青霉素、头孢哌酮舒巴坦、甲强龙」治疗后,发热无好转。

体格检查:T:36.8℃,P:86 次/分,R:20 次/分,BP:102/65 mmHg,神志清,精神稍差。皮肤弹性可,无皮疹,口唇无发绀,咽充血。颈软,无抵抗。双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿罗音。心音可,未闻及明显病理性杂音。肌力、肌张力正常。巴氏征阴性。既往史、个人史、家族史无特殊。

初步诊断:1、支气管炎;2、全身炎症反应综合征。

诊疗经过

入院检查

血常规:血象正常,嗜酸细胞减少。

尿上皮细胞计数 16.7 /ul,略高,但没有明显的尿路感染信息。

CRP 明显升高,143.49 mg/L。

抗「O」:258.4 IU/mL。

谷丙转氨酶 72 U/L。谷草转氨酶 82 U/L; 谷氨酰转肽酶 83 U/L; 乳酸脱氢酶 500 U/L; 羟丁酸脱氢酶 333 U/L; 钾 3.08 mmol/L。

肌钙蛋白 <0.003 ng/ml; 脑钠肽 414.000 pg/ml。

凝血酶原时间 14.10 S;

检查呼吸道九项病原抗体全阴性。

胸部 CT:1. 双侧腋窝及纵隔淋巴结肿大;2. 双侧胸腔积液;3. 脾大。

入院后前三天,患儿反复高热,持续时间 4-6 h,精神状态尚可;

体温单.png

入院第 3 天,体格检查时,发现患儿脐部偏左可见皮损,中间有焦痂,请感染科会诊,诊断「恙虫病」,建议检查外斐试验,应用阿奇霉素。

皮肤损害.png

应用阿奇霉素后第二天体温降至正常,住院 1 周出院。

恙虫病相关知识

通过这个病例,我们来学习一下恙虫病。

恙虫病是由恙螨叮咬,感染恙虫病东方体引起。本病通过携带恙虫病东方体的恙螨幼虫叮咬传播。田间劳作的农民,野外作业人员容易发生感染。

恙虫病在我国广泛存在,长江以南地区以 6-8 月为流行高峰,属于「夏季型」;长江以北地区以 10-11 月为流行高峰,属于「秋季型」,

恙虫病的特征

常常以急性发热、常伴皮疹或焦痂、对抗生素治疗敏感为特征,若救治不及时可能导致严重的多器官衰竭,甚至高达 70% 的死亡率。延迟救治是导致恙虫病患者高死亡率的主要原因。

恙虫病临床表现:潜伏期 4~21 天(一般 10~14 天),发病初期于叮咬处出现红色丘疹,继而成为水泡,以后形成黑褐色焦痂。发热,多呈弛张热或稽留热;可出现全身浅表淋巴结肿大,以焦痂临近的局部淋巴结最为明显。

局部或全身性淋巴结肿大。可累及全身多个器官,在肺部,表现为间质性肺炎、间质性水肿和血管炎引起的出血。在腹部表现为脾大、门静脉周围水肿、胆囊壁增厚和淋巴结肿大。

局部或全身淋巴结肿大、皮疹(充血性、斑疹或斑丘疹)。可多脏器受累,发热多呈弛张热或稽留热。

外斐试验:单份血清 OXK 效价 ≥ 1:160 有意义。

鉴别诊断:斑疹伤寒、流行性出血热、疟疾、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症、伤寒、皮肤炭疽、败血症等。

治疗

对抗生素敏感,可通过多西环素、大环内酯类、氯霉素等治疗,儿童首选大环内酯类。

相关思考:

接诊患儿时一定要进行仔细的体格检查,本例是住院第 3 天进行体格检查时发现皮疹、焦痂,才逐渐明确诊断,经过正确的治疗手段,患儿病情明显好转。

参考文献:

1、恙虫病预防控制技术指南(试行).

2、赵春坦. 恙虫病合并多脏器损害误诊为脓毒血症 1 例 [j]. 医师在线,2019,9(17):30-31.

3、李柏成, 张剑锋. 恙虫病致病机制及辅助检查研究进展 [j]. 实用医学杂志,2019,35,(16): 2669-2672.

4、栗绍刚, 郭东星, 李静宜. 等. 恙虫病临床诊治特点及预防 [j]. 寄生虫与医学昆虫学报,2019,26,(2): 117-122.

5、李贵昌, 刘起勇. 恙虫病的流行现状 [j]. 疾病监测,2018,33,(2): 129-138.

编辑: 张菁媛

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