发热时儿科最常见的疾病，在冬季，由于流感、感冒、肺炎过于常见，这些疾病的流行会限制我们的思路，很可能错过一些其他疾病的线索。
不论什么情况，都要重视病史询问和基本的体格检查。
我们来看一例特殊类型的发热。
患儿性别女，年龄：8 岁，主诉是间断发热 6 天。
患儿 6 天前受凉后出现发热，体温 38.5℃ 左右，无呕吐、咳嗽等，检查血常规正常，CRP 明显升高，输液后体温正常。2 天前，再次出现发热，最高 40℃，高热时头痛，复查血常规、CRP 无好转，胸片显示：支气管肺炎，经「青霉素、头孢哌酮舒巴坦、甲强龙」治疗后，发热无好转。
体格检查：T：36.8℃，P：86 次/分，R：20 次/分，BP：102/65 mmHg，神志清，精神稍差。皮肤弹性可，无皮疹，口唇无发绀，咽充血。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心音可，未闻及明显病理性杂音。肌力、肌张力正常。巴氏征阴性。既往史、个人史、家族史无特殊。
初步诊断：1、支气管炎；2、全身炎症反应综合征。
诊疗经过
入院检查
血常规：血象正常，嗜酸细胞减少。
尿上皮细胞计数 16.7 /ul，略高，但没有明显的尿路感染信息。
CRP 明显升高，143.49 mg/L。
抗「O」：258.4 IU/mL。
谷丙转氨酶 72 U/L。谷草转氨酶 82 U/L; 谷氨酰转肽酶 83 U/L; 乳酸脱氢酶 500 U/L; 羟丁酸脱氢酶 333 U/L; 钾 3.08 mmol/L。
肌钙蛋白 <0.003 ng/ml; 脑钠肽 414.000 pg/ml。
凝血酶原时间 14.10 S;
检查呼吸道九项病原抗体全阴性。
胸部 CT：1. 双侧腋窝及纵隔淋巴结肿大；2. 双侧胸腔积液；3. 脾大。
入院后前三天，患儿反复高热，持续时间 4-6 h，精神状态尚可；
入院第 3 天，体格检查时，发现患儿脐部偏左可见皮损，中间有焦痂，请感染科会诊，诊断「恙虫病」，建议检查外斐试验，应用阿奇霉素。
应用阿奇霉素后第二天体温降至正常，住院 1 周出院。
恙虫病相关知识
通过这个病例，我们来学习一下恙虫病。
恙虫病是由恙螨叮咬，感染恙虫病东方体引起。本病通过携带恙虫病东方体的恙螨幼虫叮咬传播。田间劳作的农民，野外作业人员容易发生感染。
恙虫病在我国广泛存在，长江以南地区以 6-8 月为流行高峰，属于「夏季型」；长江以北地区以 10-11 月为流行高峰，属于「秋季型」，
恙虫病的特征
常常以急性发热、常伴皮疹或焦痂、对抗生素治疗敏感为特征，若救治不及时可能导致严重的多器官衰竭，甚至高达 70% 的死亡率。延迟救治是导致恙虫病患者高死亡率的主要原因。
恙虫病临床表现：潜伏期 4～21 天（一般 10～14 天），发病初期于叮咬处出现红色丘疹，继而成为水泡，以后形成黑褐色焦痂。发热，多呈弛张热或稽留热；可出现全身浅表淋巴结肿大，以焦痂临近的局部淋巴结最为明显。
局部或全身性淋巴结肿大。可累及全身多个器官，在肺部，表现为间质性肺炎、间质性水肿和血管炎引起的出血。在腹部表现为脾大、门静脉周围水肿、胆囊壁增厚和淋巴结肿大。
局部或全身淋巴结肿大、皮疹（充血性、斑疹或斑丘疹）。可多脏器受累，发热多呈弛张热或稽留热。
外斐试验：单份血清 OXK 效价 ≥ 1:160 有意义。
鉴别诊断：斑疹伤寒、流行性出血热、疟疾、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症、伤寒、皮肤炭疽、败血症等。
治疗
对抗生素敏感，可通过多西环素、大环内酯类、氯霉素等治疗，儿童首选大环内酯类。
相关思考：
接诊患儿时一定要进行仔细的体格检查，本例是住院第 3 天进行体格检查时发现皮疹、焦痂，才逐渐明确诊断，经过正确的治疗手段，患儿病情明显好转。
参考文献：
1、恙虫病预防控制技术指南（试行）.
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