必备手册:儿科 10 种危急值及其急救处理

2017-09-05 21:25 来源:丁香园 作者:文侠
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「危急值」是指辅助检查结果与正常预期值偏离较大,这种检查结果表明患者可能正处于危险状态,需迅速给予干预措施或治疗,否则可能会出现严重后果。

儿科常见的危急值包括电解质四项、血常规三项、凝血两项、细菌培养阳性、影像科、超声科、心电图等危急值。

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1. 白细胞

(1)白细胞降低

考虑病毒感染时可以暂时不用特殊治疗,考虑严重感染如败血症时应给予敏感抗菌药物抗感染治疗;

(2)白细胞增高

考虑应激反应如呕吐时,可以给予补液等对症治疗;考虑细菌感染时应给予细菌培养及抗菌药物治疗;考虑为白血病时应完善骨穿、血涂片等检查,给予相应治疗,并给予别嘌呤醇及水化碱化尿液治疗,防治高尿酸血症。

2. 血小板

(1)血小板计数低于低值时可致自发性出血。此时积极查找病因,如怀疑为免疫性血小板减少性紫癜则给予静脉丙球或激素提升血小板治疗;如考虑为再生障碍性贫血或白血病则应给予联系输注血小板治疗;同时血小板减少要考虑到真菌感染的可能。

(2)当血小板大于 1000×109/L 伴出血或血栓时等,可做血小板单采术,缓解症状。高于 700×109/L 可短时应用双嘧达莫、阿司匹林抗血小板聚集药,预防血栓并发症,多饮水、流质或半流质饮食。

3. 血红蛋白

(1)血红蛋白在 30~60 g/L 者,输注浓缩红细胞 5~10 mL/(kg. 次);血红蛋白小于 30 g/L 者,输注浓缩红细胞 2~3 mL/(kg. 次) 或采用等量换血治疗。

(2)血红蛋白生理性增多见于高原居民,胎儿和新生儿,剧烈劳动,冷水浴等;病理性增多是由于促红细胞生成素代偿性增多所致,见于严重的先天性及后天性心肺疾病和血管畸形,如法洛四联症,先天性心脏病等。

4. 血糖

(1)低血糖见于高胰岛素血症、消耗糖过多、半乳糖血症、胰岛细胞增殖症、甲基丙二酸血症、糖原累积症等。低血糖的处理流程如下:

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(2)高血糖见于糖尿病、补充高渗糖过多等。血糖大于 22.2 mmol/L,可给予胰岛素 25U 加入等渗盐水 250 mL 中,按照每小时 0.1 U/kg 缓慢匀速静滴,根据血糖情况随时调整速度;当血糖小于 12 mmol/L,必要时可给予含糖的 1/3~1/2 张液体,维持血糖水平为 8~12 mmol/L;当血糖<17 mmol/L 时,应将输入液体换成含 0.2% 氯化钠的 5% 葡萄糖液;能进食后或在血糖降至 11 mmol/L 时可停用静脉胰岛素,改为皮下注射,每次 0.25~0.5 U/kg,每 4~6 小时 1 次,直至血糖稳定为止;在停止静滴胰岛素前半小时应皮下注射短效胰岛素 0.25 U/kg。

5. 血钾

(1)低钾血症

常见于肾小管酸中毒、Cushing 综合征、腹泻、呕吐、糖尿病酮症酸中毒、家族性周期性麻痹及利尿剂等。血钾小于 2.5 mmol/L 时常伴有代谢性碱中毒及心电图改变。

轻度低钾可以口服补钾,重度低钾需要静脉补钾,浓度不超过 0.3%,补钾需要维持 4~6 天。低钾血症处理详见 《儿童低钾血症,看这 1 篇就够了》。

(2)高钾血症

  • 见于肾上腺皮质功能减退症,烧伤、肾功能不全等;

  • 停用一切含钾的药物或溶液;

  • 可给予 10% 葡萄糖酸钙 5~10 mL 加等量葡萄糖溶液,缓慢静脉注射,10 分钟后可重复 1 次;5% 碳酸氢钠 3~5 mL 快速静滴,每天可重复 2~3 次;50% 葡萄糖加正规胰岛素(4 g 葡萄糖加 1U 胰岛素);排钾利尿剂如氢氯噻嗪 1~2 mg/d;

  • 上述治疗无效,可行腹膜透析或血液透析。

6. 血钙

(1)低钙血症

见于甲状旁腺功能减低、呕吐或应用碱性药物引起的碱中毒、镁缺乏、急性胰腺炎、维生素 D 缺乏等。伴有惊厥和喉痉挛者立即给予止惊,首选安定;10% 葡萄糖酸钙 1~2 mL 用等量葡萄糖液后缓慢静推,症状好转后改为口服氯化钙。伴有低血镁者可给予 25% 硫酸镁治疗。

(2)高钙血症

血钙大于 3.5 mmol/L 首先要处理导致高钙血症的原发疾病,如甲状旁腺功能亢进等,对于维生素 D 摄入过多导致的高钙血症应立即停药。可扩充血容量,应用呋塞米、降钙素等药物降低血钙,严重者可血液透析。

7. 血钠

(1)低钠血症

见于长期应用利尿剂、腹泻、呕吐、抗利尿激素分泌异常综合征、肾病综合征、肾上腺皮质激素缺乏等。

血钠低于 120 mmol/L 时,按照 3% 氯化钠每公斤体重 12 mL 提高血钠 10 mmol/L 计算,4 小时内补完。或者按照以下公式计算:所需钠的 mmol 数 =(130-测得钠浓度)×体重(kg)×0.3,先给予半量。低血容量性低钠可按照等渗性脱水处理,高血容量性低钠一般不通过补钠处理,严重时可透析。低钠血症处理详见 《7 个要点 掌握儿童低钠血症的处理》

(2)高钠血症

见于尿崩症、糖尿病、持续高热、肾小管功能不良等。

低张液丢失型高钠血症,如果脱水严重,伴有休克,不管血钠多少,首选以等张液扩容,然后给予 1/2~1/3 张含钠液体补充,有尿后改用 1/4 张液体继续补液;单纯失水型高钠血症选用 1/4 张液体或等渗葡萄糖液口服或静脉补充。需水量(L)= 0.6×体重(kg)×[(患儿血清钠/140)-1];盐中毒暂时禁盐,可给予利尿剂。严重高钠血症给予透析。

8. PT 延长

常见原因有:

  • 广泛而严重的肝脏实质性损伤;

  • 先天性凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋白原的缺乏;

  • 获得性凝血因子缺乏,如急性 DIC 消耗性低凝期、原发性纤溶亢进、阻塞性黄疸、维生素 K 缺乏;

  • 血循环中有抗凝物质存在:如服用口服抗凝剂、肝素和香豆素等抗凝剂。

9. APTT 时间延长

常见原因如下:

  • 凝血因子Ⅺ 、 Ⅻ缺乏症;血友病甲、血友病乙(Ⅸ)部分血管性假血友病患者;

  • Ⅷ 缺乏为血友病 A,Ⅸ 缺乏为血友病 B;

  • 严重的凝血酶原(因子Ⅱ)及凝血因子 V 、X 减少和纤维蛋白原缺乏:肝脏疾病、阻塞性黄疽、新生儿出血症;肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂及低(无)纤维蛋白血症等;

  • 血循环中有抗凝物质存在:如肝素、抗凝因子 Ⅷ 或因子 Ⅸ 抗体等。

溴敌隆中毒表现为 PT 及 APTT 同时延长,这一特点和维生素 K 缺乏很像。而血友病仅表现为 APTT 延长,这是鉴别的要点。具体治疗见我的一篇文章《患儿皮肤淤斑伴鼻衄,血凝测不出究竟是何因?》

10. 细菌培养阳性

应根据培养结果及药敏试验结果选用敏感抗菌药物等进行治疗。

11. 小结

除了上面提到的危急值外,儿科还有其他危急值,如影像学发现颅内出血、脑疝、气管支气管异物、肠梗阻、肠套叠、急性阑尾炎;心电图发现阵发性室上速等。

无论哪种危急值,各医技科室在确认检查结果出现「危急值」后,应立即报告患者所在临床科室相关人员,并在《危机值结果登记本》上详细记录。

接到「危机值」报告时,需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师并立即采取相应诊治措施,完善《接获危急值结果登记表》登记,并于 6 小时内在病程记录中记载。

门、急诊医护人员接到「危急值」电话时应及时通知患者或家属并及时就诊;一时无法通知患者时,应及时向门诊部、医务处报告,必要时门诊部应帮助寻找该患者,并负责跟踪落实。

参考文献

[1] 胡亚美,江载芳,申昆玲,沈颖. 诸福棠实用儿科学(第 8 版)[M] ,人民卫生出版社,2015.

[2] 赵祥文. 儿科急诊医学(第 4 版)[M] ,人民卫生出版社,2015.

编辑: 周萌萌

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