医生,这个患儿出现了一个危急值!

2018-02-22 22:55 来源:丁香园 作者:彭晨
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检验报告单是每个医生每天必看的,当患儿出现了危急值,应该如何考虑呢?笔者总结了自己遇到的 1 个病例,分享给大家,共同学习。

1. 病例介绍

患儿,男,8 个月,因「反复咳嗽 1 周」收入病房,入院诊断「急性细支气管炎」。患儿足月剖宫产,母乳喂养至 6 月,目前配方奶及辅食喂养,进奶量偏少(约 500 mL/d),体重较同龄人偏轻(生长发育曲线下限)。家属否认患儿既往血液系统疾病史,否认药物、毒物接触史,父母无遗传性疾病史。

本来就是一个普通的感染,入院后常规治疗、病情好转患儿就可以出院了。但在入院查了血常规之后,检验科发了一个危急值报告给我。

从血常规报告中可以看到两个问题:(1)患儿存在小细胞低色素性贫血(Hgb 93 g/L,MCV,MCH,MCHC 均偏低);(2)患儿的血小板异常升高(PLT 784 x 109/L)。

这个小孩子的贫血原因是什么?血小板为什么又这么高?是否需要紧急处理?

2. 患儿贫血的原因是什么呢?

我们知道,贫血是机体外周血中单位容积内红细胞或血红蛋白量的下降。临床实践中常使用血常规(complete bloodl count)中血红蛋白浓度(Hemoglobin, Hgb)和血细胞比容(Hematocrit, HCT)两个指标进行判断。这两个指标的正常范围会随着人群的年龄、性别、种族的不同而改变,常用同年龄、性别、种族正常值下限的第 2.5 个百分位为分界,其中 6 个月以下的婴儿由于生理性贫血等因素,血红蛋白值变化较大,没有统一标准。

贫血的常见原因,以年龄来说,0~3 月多为生理性原因(6~9 周最多),3~6 月多为病理性原因,9 月~青少年以缺铁性贫血最常见。其他不同性别、不同种族亦有各自的常见病因。而小细胞低色素性贫血的原因,最常见的是缺铁性贫血和海洋性贫血。

从病史上来看,患儿 8 个月大,添加辅食不久,同时进食量又偏少,既往没有相关的血液系统疾病及遗传性疾病史的临床表现。所以这个患儿应首先考虑缺铁性贫血。当然如果需要进一步确诊,需要进行网织红细胞计数及铁代谢相关检查。

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图 1 正常外周血图片(图片来自:UpToDate)

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图 2 小细胞低色素性贫血,可见中央淡然区大于红细胞直径 1/3(图片来自:UpToDate)

3. 血小板增多症的原因是?

当外周血计数中血小板计数 > 450 x 109/L 时,提示血小板增多症。根据原因可大致分为细胞因子介导的反应性升高和生长因子介导的原发性升高,以及少见的假性升高。

其中反应性血小板升高是一种继发性的血小板增多症,较原发性血小板增多症更为常见。反应性血小板增多症与炎症状态的急性时相反应有关。常见原因包括:感染、川崎病、铁缺乏、术后状态、恶性肿瘤、脾切除术后、急性失血以及糖皮质激素、肾上腺素、促红细胞生成素、化疗药物等的使用。

反应性血小板升高在缺铁性贫血中是一种很常见的合并现象,尤其是严重的缺铁性贫血,当缺铁的状态被纠正时血小板计数即会恢复正常。

4. 血小板增多如何处理?

虽然血小板计数非常高(部分病人会超过 1000 x 109/L),但患儿常常没有什么临床症状。一般来说在原发疾病好转、炎症状态被纠正后血小板计数则恢复正常,所以处理上以治疗原发病、纠正炎症状态为主,血小板增多症本身不需要额外处理。有些医生会给予阿司匹林抗血小板治疗,但目前证据不足。

该病例中的患儿从临床上判断是因为感染和贫血所继发的反应性血小板增高,所以无需特殊处理。之后的门诊随访中,患儿的血小板处于仍有轻度的升高(300~400 x 109/ L),可能是因为贫血一直没有被纠正的关系,暂时无需处理。

遗憾的是患儿家属对患儿的贫血症状并不关注,所以贫血和血小板升高的关系并没有追踪到。

本文作者:上海禾新医院 彭晨

参考文献

[1] 王卫平. 儿科学,第 8 版,人民卫生出版社:351.

[2] 江载芳, 申昆玲, 沈颖. 诸福棠实用儿科学,第 8 版.

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[4] Claire N. Harrison, David Bareford, Nauman Butt, ect. Guideline for investigation and management of adults and children presenting with a thrombocytosis.

[5]https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/approach-to-the-child-with-anemia?search=anemia&source=topic_page&selectedTitle=2~150

编辑: 周萌萌

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