川崎病是一种急性、自限性血管炎。尽管对川崎病进行了大量深入研究，但其病因至今仍不清楚。其主要在儿童，尤其是6月-5岁儿童发病。由于没有特殊的诊断方法，故其诊断基于临床表现及实验室检查。为避免川崎病最严重并发症即冠脉病变的发生，需尽早做出诊断。临床医生需要了解的是有时川崎病的临床症状并不典型，且川崎病首发数月后易复发。
近日Pediatrics杂志上来自法国的Côme Tissandier博士及新生儿重症监护病房的Matthieu Lang博士等发表了一篇复发川崎病合并川崎病休克综合征的病例报告。
病史
患儿6岁男孩，非亚洲裔，3岁时诊断为典型川崎病（KD）（发热5天、皮肤红斑、唇炎、结膜炎、颈部淋巴结肿大），辅助检查提示炎症（CRP18.3 mg/Dl，ESR 64 mm），感染指标（咽喉疱疹病毒聚合酶链反应分析、血培养，支原体及疱疹病毒血清学检测）均阴性。入院第6天复查超声心动图结果正常（舒张末期左室内径35 mm、缩短分数34%、射血分数65%、无瓣膜受累、无冠状动脉异常、无心包积液）。
第5天起给予静脉注射丙种球蛋白（IVIG 2 g/kg）、阿司匹林（80 mg/kg·d 持续2周，之后3 mg/kg·d 持续1月），经治疗后患儿临床症状迅速好转。IVIG注射过程中患儿出现血压下降，可能为一种过敏性反应。随访1月、3月超声心动图均正常 。
3年后，患儿因血流动力学衰竭（心动过速140 次/分，奔马律，肝肿大，动脉收缩压70 mmHg，下肢水肿）再次收入PICU。患儿发热4天，伴乏力、烦躁。入院时，患儿发热、结膜充血、腹痛、唇炎、颈部单侧淋巴结肿大伴疼痛、左侧颈部皮肤红斑。3天后，患儿因咽喉感染给予口服头孢泊肟及尼氟灭酸治疗。
实验室检查结果如下：CRP 18.2 mg/dL；Na 135 mmol/L；中性粒细胞 25 Giga/L；血小板 293 Giga/L；谷丙转氨酶 277 IU/L; 谷草转氨酶 140 IU/L；总胆红素 13.68pmol/L；N端脑利钠肽类 2560 pmol/L；肌钙蛋白 0.15 ng/mL。超声心动图：左室扩张，左室运动功能减退，左室射血分数49%，冠状动脉及心包正常（图A，B）。
腹部超声示胆囊水肿。诊断考虑：耳鼻喉感染并皮肤蜂窝组织炎并微生物毒素诱导炎症反应致左心功能不全？病毒性心肌炎？KD复发？颈部超声及CT未见脓肿。血培养、皮肤培养及针对EB病毒、巨细胞病毒、细小病毒B19 、弓形体病和肠病毒的血液检查均为阴性。
给予患儿利尿磺胺2 mg/kg/d，安体舒通2 mg/kg/d，静脉注射抗生素（阿莫西林、克拉维酸、克林霉素）及阿司匹林（50 mg/kg/d）治疗。考虑到患儿丙种球蛋白过敏史及KD诊断不明确，最初并没有采用IVIG治疗。
第8天即入院第4天，患儿出现指尖蜕皮，这一临床表现提示医生考虑KSS。炎症指标结果如下：CRP 25.5 mg/dL；白细胞 18.53 Giga/L；中性粒细胞 12.5 G/L 。 给予IVIG(1 g/kg·d 2天)及静脉注射糖皮质激素(甲基强的松龙30 mg/kg·d 3天) 治疗。当时没有进行正性肌力支持的必要。
患儿临床症状迅速好转：心衰症状及腹痛缓解，炎症指标下降，超声心动图改善（见图C、D）。第10天患儿出现血小板增多(529 G/L) 。第17天停用利尿剂。阿司匹林维持抗炎剂量15天，之后改为抗血小板聚集剂量维持1个月。入院2月及1年后心脏检查和超声心电图检查结果均在正常范围内（左室射血分数65%）。
讨论
本例患儿第1次入院表现出典型的KD症状且应用IVIG 后迅速好转，第二次入院临床症状由于其血流动力学特点明显而KD症状不突出；最终只能在明显临床症状出现之后才考虑诊断KD，应用IVIG迅速好转并确诊。大约 20%的KD病例临床症状不典型或主要症状不典型（颅神经麻痹、急腹症、大量淋巴结肿大、脑炎、无菌性脑膜炎、葡萄膜炎、胰腺炎、肺炎等），这给临床诊断带来很大挑战。
诊断的明确需要心脏超声和实验室检查。相比于KD，KSS的临床症状更为典型，其冠脉损害、IVIG抵抗及炎性指标更为严重。总的来说，KSS为KD的严重形式，在急性期及冠脉风险方面，其炎症及免疫反应更重。
复发KD是由其临床症状的复发来定义的。大多发生在首发后2月之后，在欧洲KD复发罕见，因此，到目前为止没有相关的流行病学资料。在日本、中国、台湾、韩国及美国均有KD复发报道，其复发率分别为3%, 3.5%, 1.82%,1.5%, 及 0.8%。似乎在疾病诊断后的前2年更易复发， 1-2岁初发患儿复发率最高，3岁初发患儿则较低。
该病例患儿，临床特征不典型，尤其是发热4天。据报道在复发KD病例中，患儿发热时间似乎短一些，但整体来讲，这些数据表明复发KD及初发KD在临床表现上并没有显著差别。此病例患儿复发时较初发时更严重。
KD的病因学普遍认为，广泛分布的传染性病原体触发了遗传易感人群的异常免疫反应。在此病例，KD的复发反映了患儿的KD遗传易感性，然而两次发病的严重性不同则提示外部环境的作用。
此病例患儿复发时有腹痛，但初发时却没有，这一症状在应用IVIG治疗后好转。 Gámez-González 等报道认为在KSS患儿中高达73%患儿有胃肠道表现。胃肠道损害在其他血管炎已被证明为不良预后因素。腹部症状反映了肠道细菌超抗原或细胞因子释放的机制之一，但这也可能是血流动力学衰竭导致肠系膜缺血的结果。
考虑到患儿疾病复发的本质及观察到的危险因素（谷丙转氨酶 80 IU/L；CRP 8 mg/dL；血小板 300 Giga/L；Egami 评分，确定患儿血管并发症发生率），患儿血管并发症发生率高，因此研究者认为应当联合应用糖皮质激素及IVIG治疗。
目前针对复发KD并没有权威的官方指南，但有证据表明联合应用糖皮质激素治疗可降低血管病变的发生，尤其是易于发生血管病变的患儿。研究者还观察到，6岁复发的患儿，会出现心肌损害的临床表现。
患儿在应用IVIG 后临床症状迅速好转，据Moran 等的研究，接受IVIG治疗的患儿中（其中93%患儿诊断时即有心肌损伤）2/3在治疗3天后表现出心功能改善。另外，Newburger等的研究表明心肌损伤患儿应用IVIG治疗，其心功能改善较单用阿司匹林更迅速。
该病例中这种复发的罕见性及临床表现的不典型性给诊断带来困难。主要的挑战是在出现冠脉病变前做出诊断并及时治疗。儿科医师需了解此病例中的两大陷阱（KSS及复发）。考虑到冠脉病变的危险性，必须及时给予静脉注射糖皮质激素治疗。
